# 第3階段 — 優先排序假設。這位58歲的個案患有第2型糖尿病和復發性腎結石，已發燒、右側腰痛、排尿困難和嘔吐2天。體溫39.4°C，心率124次/分，呼吸頻率28次/分，血壓82/48毫米汞柱（平均動脈壓59），室內空氣下血氧飽和度94%；肺部清澈。皮膚溫暖，膝蓋出現斑駁，微血管回填時間為4秒。2小時內尿量為15毫升，個案無法說出月份。微血管血糖186毫克/分升，乳酸4.6毫摩爾/升，肌酸酐2.0毫克/分升（去年為0.9毫克/分升）。尿液分析顯示亞硝酸鹽、細菌和膿尿；電腦斷層掃描顯示右側輸尿管8毫米結石上方有腎水腫。請選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施來處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數來評估個案的進展，以完成此圖表。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617350&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 題目

第3階段 — 優先排序假設。這位58歲的個案患有第2型糖尿病和復發性腎結石，已發燒、右側腰痛、排尿困難和嘔吐2天。體溫39.4°C，心率124次/分，呼吸頻率28次/分，血壓82/48毫米汞柱（平均動脈壓59），室內空氣下血氧飽和度94%；肺部清澈。皮膚溫暖，膝蓋出現斑駁，微血管回填時間為4秒。2小時內尿量為15毫升，個案無法說出月份。微血管血糖186毫克/分升，乳酸4.6毫摩爾/升，肌酸酐2.0毫克/分升（去年為0.9毫克/分升）。尿液分析顯示亞硝酸鹽、細菌和膿尿；電腦斷層掃描顯示右側輸尿管8毫米結石上方有腎水腫。請選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施來處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數來評估個案的進展，以完成此圖表。

Condition

Select 1
嘔吐引起的低血容量性休克
單純性急性腎盂腎炎
阻塞性腎臟引起的敗血性休克
阻塞性輸尿管結石伴腎絞痛

Actions to take

Select 2
開始使用多巴胺作為首選升壓劑
給予靜脈注射呋塞米以增加尿量
輸注平衡晶體液快速輸注
給予處方的廣效抗生素
給予處方坦索羅辛以幫助結石排出

Parameters to monitor

Select 2
尿比重
微血管血糖
血清乳酸
尿液過濾時結石排出情況
平均動脈壓

## 解析

發燒伴有泌尿道感染源、阻塞性結石、平均動脈壓59、乳酸4.6毫摩爾/升、斑駁、少尿和意識混亂，是阻塞性感染性腎臟引起的敗血性休克。在安排緊急減壓的同時，應立即開始給予平衡晶體液快速輸注和廣效抗生素治療。平均動脈壓和乳酸水平顯示灌注是否正在恢復。

## 深入解析

快速解答
阻塞性泌尿道感染源引起的敗血性休克。應採取的措施：平衡晶體液快速輸注和廣效靜脈注射抗生素。監測：血清乳酸和平均動脈壓。

為何這是正確的
感染的尿液被困在結石上方，因此細菌和毒素會湧入血液中。低血壓伴隨乳酸高於4 mmol/L、斑駁的皮膚、意識混亂和少尿，顯示器官灌注不足。敗血症存活指南建議快速晶體液復甦、培養後1小時內給予抗生素、若平均動脈壓維持在65以下則使用升壓劑（優先使用去甲基腎上腺素），以及透過支架或腎造瘻術進行緊急感染源控制。平均動脈壓和乳酸清除率是顯示復甦有效的目標。

簡單類比或心像
堵塞且受感染的排水管正在用污水（細菌）淹沒房屋。重新注滿水箱（液體），處理污水（抗生素），並請水管工疏通排水管；壓力計和煙霧警報器（乳酸）會告訴您它是否正在運作。

記憶點
發燒 + 結石 + 休克 = 輸液、藥物、引流；監測平均動脈壓和乳酸。

NCLEX決策規則
當感染導致低血壓且乳酸高於4時，應視為敗血性休克處理：首先進行復甦並給予抗生素，然後控制感染源；透過灌注目標來判斷成功與否。

為何其他選項是錯誤的
嘔吐會導致體液流失，但無法解釋發燒、菌尿或皮膚溫暖伴有斑駁；單純性腎盂腎炎沒有休克；單純的腎絞痛缺乏感染和器官功能障礙。多巴胺是一種過時的一線升壓劑，與去甲基腎上腺素相比，更容易引起心律不整。呋塞米會加重血容量不足，並且無法治療與灌注不足相關的少尿。對於感染性阻塞性腎臟，需要減壓，因此藥物排石療法不適用。比重是一種非特異性的體積標誌物，血糖追蹤糖尿病控制，而尿液過濾追蹤結石排出，而非休克反應。

參考文獻
1Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Adults 2026輸液復甦、早期抗菌藥物、去甲基腎上腺素作為首選升壓劑、感染源控制，以及平均動脈壓和乳酸目標

## 臨床情境

病例更新
泌尿道感染源、休克表現、腎損傷和阻塞性結石現已確認。

## 重要概念

- **Septic shock** — 敗血症伴有升壓劑需求，即使輸液後仍需維持平均動脈壓在65毫米汞柱或以上，且乳酸高於2毫摩爾/升。
- **Source control** — 移除或引流感染病灶，例如對阻塞性感染性腎臟進行支架置入術。
- **Lactate clearance** — 復甦後乳酸水平下降，作為組織灌注改善的指標。

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