# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。2型糖尿病と再発性腎結石のある58歳の患者は、2日前から発熱、右側腹部痛、排尿困難、嘔吐があります。体温39.4℃、心拍数124回/分、呼吸数28回/分、血圧82/48 mmHg（MAP 59）、室内気でSpO2 94%。肺野は清明です。皮膚は温かく、膝に網状皮斑があり、毛細血管再充満時間は4秒です。2時間の尿量は15 mLで、患者は月を答えることができません。毛細血管血糖値186 mg/dL、乳酸値4.6 mmol/L、クレアチニン2.0 mg/dL（昨年は0.9 mg/dL）。尿検査では亜硝酸塩、細菌、膿尿が認められ、CTでは8mmの右尿管結石の上流に水腎症が認められます。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617350&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。2型糖尿病と再発性腎結石のある58歳の患者は、2日前から発熱、右側腹部痛、排尿困難、嘔吐があります。体温39.4℃、心拍数124回/分、呼吸数28回/分、血圧82/48 mmHg（MAP 59）、室内気でSpO2 94%。肺野は清明です。皮膚は温かく、膝に網状皮斑があり、毛細血管再充満時間は4秒です。2時間の尿量は15 mLで、患者は月を答えることができません。毛細血管血糖値186 mg/dL、乳酸値4.6 mmol/L、クレアチニン2.0 mg/dL（昨年は0.9 mg/dL）。尿検査では亜硝酸塩、細菌、膿尿が認められ、CTでは8mmの右尿管結石の上流に水腎症が認められます。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して図を完成させてください。

Condition

Select 1
嘔吐による循環血液量減少性ショック
合併症のない急性腎盂腎炎
閉塞性腎臓による敗血症性ショック
腎疝痛を伴う閉塞性尿管結石

Actions to take

Select 2
ドパミンを第一選択の昇圧剤として開始する
尿量を増やすためにフロセミドを静脈内投与する
バランス型晶質液の急速静注を行う
処方された広域抗生物質を投与する
結石排出を助けるために処方されたタムスロシンを投与する

Parameters to monitor

Select 2
尿比重
毛細血管血糖値
血清乳酸値
尿ろ過による結石排出
平均動脈圧

## 解説

尿路感染源による発熱、閉塞性結石、MAP 59、乳酸値4.6 mmol/L、網状皮斑、乏尿、および意識障害は、閉塞性感染腎による敗血症性ショックです。緊急の減圧術が手配される間、バランス型晶質液の急速静注と迅速な広域抗生物質が治療を開始します。MAPと乳酸値は、灌流が回復しているかどうかを示します。

## 詳細解説

クイックアンサー
閉塞性尿路感染源による敗血症性ショックです。行動：バランス型晶質液の急速静注と広域静脈内抗生物質。モニタリング：血清乳酸値と平均動脈圧。

これが正しい理由
感染した尿が結石の上流に閉じ込められているため、細菌と毒素が血流に流れ込みます。乳酸値が4 mmol/Lを超える低血圧、網状皮斑、意識障害、乏尿は、臓器の低灌流を示しています。Surviving Sepsisのガイドラインでは、迅速な晶質液による蘇生、培養後1時間以内の抗生物質投与、MAPが65を下回る場合の昇圧剤（ノルエピネフリンを第一選択）、およびステントまたは腎瘻による緊急の感染源制御を求めています。MAPと乳酸クリアランスは、蘇生が機能していることを示す目標です。

簡単な例えやイメージ
詰まった感染した排水溝が、家を汚水（細菌）で溢れさせているようなものです。貯水槽を補充し（輸液）、汚水を処理し（抗生物質）、配管工を呼んで排水溝の詰まりを取り除きます。圧力計と煙感知器（乳酸値）が、それが機能しているかどうかを教えてくれます。

記憶のフック
発熱 + 結石 + ショック = 輸液、薬剤、ドレナージ；MAPと乳酸値を監視。

NCLEX意思決定ルール
感染が低血圧と乳酸値4を超える値の原因である場合、敗血症性ショックとして治療します。まず蘇生と抗生物質投与を行い、次に感染源を制御します。成功は灌流目標によって判断します。

他の選択肢が間違っている理由
嘔吐は体液量減少の一因となりますが、発熱、細菌尿、網状皮斑を伴う温かい皮膚を説明しません。合併症のない急性腎盂腎炎にはショックがありません。腎疝痛単独では感染や臓器機能不全がありません。ドパミンは、ノルエピネフリンよりも不整脈が多く関連する、時代遅れの第一選択昇圧剤です。フロセミドは循環血液量減少を悪化させ、低灌流に関連する乏尿を治療しません。感染した閉塞性腎臓には、減圧が必要なため、薬物による結石排出療法は不適切です。比重は非特異的な体液量マーカーであり、血糖値は糖尿病のコントロールを追跡し、尿のろ過はショック反応ではなく結石の排出を追跡します。

参考文献
1Surviving Sepsis Campaign International Guidelines for Adults 2026輸液蘇生、早期抗菌薬、第一選択昇圧剤としてのノルエピネフリン、感染源制御、およびMAPと乳酸値の目標

## 臨床シナリオ

ケース更新
尿路感染源、ショック所見、腎損傷、および閉塞性結石が確認されました。

## 重要概念

- **Septic shock** — 輸液にもかかわらず、MAPを65 mmHg以上に維持するために昇圧剤が必要で、乳酸値が2 mmol/Lを超える敗血症のことです。
- **Source control** — 閉塞した感染腎にステントを留置するなど、感染源を除去またはドレナージすることです。
- **Lactate clearance** — 蘇生後の乳酸値の低下で、組織灌流の改善を示すマーカーとして使用されます。

## 同じテーマの問題

- [A nurse in a busy emergency department is triaging five clients who arrive simultaneously.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368320&lang=ja)
- [At shift change, a charge nurse receives six postoperative reports. Classify the timing of…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393410&lang=ja)
- [Review the nurse's escalation timeline for a postoperative client whose condition is deter…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=ja)
- [The nurse receives report on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393675&lang=ja)
- [Four hours after open reduction and internal fixation of a fractured tibia, a client repor…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394047&lang=ja)
- [The nurse receives reports on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394076&lang=ja)
- [During a mass casualty incident, which client should be assigned a delayed priority rather…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394136&lang=ja)
- [During disaster triage, a client is not breathing after the airway is opened and repositio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394166&lang=ja)

## 他の言語で読む

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617350&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617350&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617350&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617350&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617350&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_