# ステージ3 — 仮説を優先する。46歳の双極I型障害の患者は、炭酸リチウム600mgを一日二回とヒドロクロロチアジドを服用しています。3日前から嘔吐と下痢があり、リチウムの服用を続け、イブプロフェンを6時間ごとに使用していました。患者が最後にアルコールを飲んだのは10日前の結婚式でした。現在の所見：両手の粗大な振戦（数年前から微細な振戦あり）、構音障害、広基性動揺性歩行、月と場所の見当識障害。患者は思考奔逸、睡眠減少、自傷念慮を否定しています。血圧98/62 mmHg、心拍数54/分、期外収縮を伴う不整脈、体温37.6℃、口腔粘膜乾燥、クローヌスなし。血清リチウム2.3 mEq/L、クレアチニン1.8 mg/dL（昨年は0.9 mg/dL）。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して図を完成させなさい。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617349&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 問題

ステージ3 — 仮説を優先する。46歳の双極I型障害の患者は、炭酸リチウム600mgを一日二回とヒドロクロロチアジドを服用しています。3日前から嘔吐と下痢があり、リチウムの服用を続け、イブプロフェンを6時間ごとに使用していました。患者が最後にアルコールを飲んだのは10日前の結婚式でした。現在の所見：両手の粗大な振戦（数年前から微細な振戦あり）、構音障害、広基性動揺性歩行、月と場所の見当識障害。患者は思考奔逸、睡眠減少、自傷念慮を否定しています。血圧98/62 mmHg、心拍数54/分、期外収縮を伴う不整脈、体温37.6℃、口腔粘膜乾燥、クローヌスなし。血清リチウム2.3 mEq/L、クレアチニン1.8 mg/dL（昨年は0.9 mg/dL）。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して図を完成させなさい。

Condition

Select 1
ウェルニッケ脳症
リチウム中毒
セロトニン症候群
急性躁病エピソード

Actions to take

Select 2
指示されたチアミン静注をブドウ糖投与前に実施する
リチウム、サイアザイド系利尿薬、イブプロフェンを中止する
指示された活性炭を投与する
指示された0.9%生理食塩水を点滴する
指示されたシプロヘプタジンを経口投与する

Parameters to monitor

Select 2
深部体温
血清リチウムレベル
血清TSHレベル
気分評価スケールスコア
心臓のリズム

## 解説

脱水、サイアザイド系利尿薬、NSAID服用後に、粗大振戦、運動失調、構音障害、錯乱、期外収縮を伴う徐脈、クレアチニン値の倍増を伴う血清リチウム値2.3 mEq/Lは、慢性リチウム中毒です。リチウムとそのクリアランスを低下させる薬剤を中止し、等張食塩水で体液量を回復させることは、即座に行うべき行動です。連続的なリチウムレベルと心臓のリズムは、中毒が解消されているか、体外除去が必要かを示します。

## 詳細解説

クイックアンサー
リチウム中毒です。行動：リチウム、ヒドロクロロチアジド、イブプロフェンを中止し、等張食塩水を点滴してください。モニタリング：血清リチウムレベルと心臓のリズムです。

これが正しい理由
リチウムは腎臓によってほぼ完全に排泄され、ナトリウムとともに再吸収されます。嘔吐と下痢、サイアザイド系利尿薬、NSAIDはすべてクリアランスを低下させ、クレアチニン値が倍増したため、リチウムは2.3 mEq/Lまで蓄積しました。神経学的徴候と伝導変化は、臨床的に重大な中毒を示しています。これら三つの薬剤をすべて中止し、等張食塩水を投与することで、体液量とリチウムの排泄が回復します。腎臓内科は、レベルの傾向と症状に基づいて透析の必要性を判断します。繰り返しのレベル測定（リバウンドの確認を含む）とテレメトリーは、中毒とその危険な心臓への影響が軽減しているかどうかを示します。

簡単な例えやイメージ
リチウムはナトリウムと同じ腎臓のバスに乗って体外へ排出されます。脱水、サイアザイド系利尿薬、イブプロフェンがバスを道から外れさせたため、リチウムが停留所に溜まってしまいました。輸液と阻害剤の中止がルートを再開させます。

記憶のフック
乾燥 + 利尿剤 + NSAID = リチウムが閉じ込められた状態：中止、生理食塩水；レベルとリズムを監視。

NCLEX意思決定ルール
薬物中毒の場合、薬物とその排泄を遅らせるものを除去し、排泄経路をサポートし、薬物レベルと最も危険にさらされている臓器をモニタリングしてください。

他の選択肢が間違っている理由
ウェルニッケ脳症は錯乱と運動失調を共有しますが、10日前の「一回」の飲酒は慢性的なアルコール使用ではなく、リチウム値2.3や心室性期外収縮を説明しません。チアミンは無害ですが、これを治療するものではありません。セロトニン症候群はセロトニン作動薬を必要とし、クローヌスと高体温を引き起こしますが、どちらも存在しないため、シプロヘプタジンと深部体温は誤った問題を追跡することになります。思考奔逸や睡眠減少がないため、躁病は除外され、気分評価スケールは優先事項ではありません。活性炭はリチウムを吸着しません。TSHは急性中毒ではなく、長期的なリチウムの影響を反映します。

参考文献
1Lithium Carbonate Capsules Prescribing Informationリチウム中毒の兆候、クリアランスを低下させる相互作用薬、過量投与の管理
2DailyMed: Lithium Carbonate Labelsリチウム炭酸塩の毒性とモニタリングに関する現在の添付文書

## 臨床シナリオ

ケース更新
リチウム値は2.3 mEq/Lで、急性腎障害、神経学的変化、心室性期外収縮を伴います。

## 重要概念

- **Chronic lithium toxicity** — 通常、腎クリアランスの低下によりリチウムが徐々に蓄積し、顕著な神経学的影響を伴う状態です。
- **Lithium clearance** — 脱水、ナトリウム喪失、サイアザイド系利尿薬、NSAID、ACE阻害薬によって低下するリチウムの腎排泄です。
- **Rebound level** — 透析後または初期治療後に、リチウムが組織から再分布することで血清リチウム値が上昇することです。

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