# 第3階段 — 優先排序假設。這位21歲的大學生憂鬱症惡化已6週，9天前開始服用艾司西酞普蘭（escitalopram），並在17歲時曾嘗試服藥過量。個案說：「我收集了我的處方藥瓶，並計劃今晚服用它們。」她還補充說：「我的一部分希望這次嘗試會成功。」一位朋友報告說，個案昨天送出了一台筆記型電腦。個案在感到害怕時打電話給朋友，同意留下來，並說出一位兄弟是她活下去的理由，沒有槍械可取得，並且每週都會見校園諮詢師。心率88次/分，血壓118/72毫米汞柱；毒理學篩檢結果為陰性，未發現任何攝入。個案保持合作，但仍表示有自殺意圖。請選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施來處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數來評估個案的進展，以完成此圖表。

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> language: zh-TW  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 題目

第3階段 — 優先排序假設。這位21歲的大學生憂鬱症惡化已6週，9天前開始服用艾司西酞普蘭（escitalopram），並在17歲時曾嘗試服藥過量。個案說：「我收集了我的處方藥瓶，並計劃今晚服用它們。」她還補充說：「我的一部分希望這次嘗試會成功。」一位朋友報告說，個案昨天送出了一台筆記型電腦。個案在感到害怕時打電話給朋友，同意留下來，並說出一位兄弟是她活下去的理由，沒有槍械可取得，並且每週都會見校園諮詢師。心率88次/分，血壓118/72毫米汞柱；毒理學篩檢結果為陰性，未發現任何攝入。個案保持合作，但仍表示有自殺意圖。請選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施來處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數來評估個案的進展，以完成此圖表。

Condition

Select 1
蓄意藥物過量
帶有被動死亡願望的憂鬱症
高度急性自殺風險
適合門診照護的慢性風險

Actions to take

Select 2
給予處方活性碳劑量
要求個案簽署不自殺契約
維持持續一對一觀察
安排隔天諮詢並出院
移除所有藥物和房間危險物品

Parameters to monitor

Select 2
血清鈉濃度
自殺意念和意圖
準備或警示行為
12導程心電圖上的QTc間期
每晚睡眠時數

## 解析

今晚的具體計畫、收集藥物、明確的意圖、準備行為以及過去的嘗試，都定義了高度急性自殺風險；保護性因素可以降低風險，但不能完全消除風險，而陰性的毒理學篩檢結果排除了目前的藥物過量。持續觀察和移除工具是立即的安全措施。持續重新評估明確的意圖和準備行為，可以追蹤風險是否正在下降。

## 深入解析

快速解答
高度急性自殺風險。應採取的行動：持續一對一觀察，並移除藥物和危險物品。監測：自殺意念和意圖，以及準備或警示行為。

為什麼這是正確的
風險等級是由計畫、意圖、取得工具、時間點和準備行為（這些都存在於此個案中），加上先前的嘗試和最近開始服用抗憂鬱劑的組合所決定的。保護性因素（尋求幫助、兄弟、沒有槍械）對於後續的計畫很重要，但不會降低今晚的主動計畫的風險。因為個案沒有服用藥物，危險是未來的行動，所以護理師會控制取得工具並持續觀察。意圖陳述和行為，例如送走個人物品，是顯示風險是否正在變化的參數。

簡單類比或心像
想像一根點燃的引線：尋求幫助意味著個案正拿著一桶水，但引線仍在燃燒。護理師會待在引線旁邊並移除煙火。

記憶點
計畫 + 意圖 + 工具 + 今晚 = 觀察並移除；然後追蹤言語和行動。

NCLEX決策規則
當個案有具體計畫和意圖時，安全措施（觀察、限制工具）優先於出院計畫；監測風險指標本身，而不是生理替代指標。

為什麼其他選項是錯誤的
藥物過量已被陰性毒理學篩檢結果和未發現攝入所排除，因此活性碳治療的是不存在的問題。被動的死亡願望不符合明確的計畫和準備，而慢性門診級別的風險則忽略了「今晚」這個時間點。不自殺契約雖然仍在教導，但並不能降低風險，也不能替代觀察。隔天的諮詢是後續出院計畫的一部分。QTc和鈉濃度追蹤艾司西酞普蘭的副作用，而睡眠時數是一個非特異性的情緒指標，而不是自殺風險的衡量標準。

參考資料
1聯合委員會國家病人安全目標15.01.01高自殺風險個案的篩檢、評估和立即安全措施
2聯合委員會：自殺預防自殺預防中的環境風險緩解和持續重新評估

## 臨床情境

個案更新
個案保持合作，但仍持續表示有自殺意圖。未發現攝入或醫療不穩定狀況。

## 重要概念

- **Means restriction** — 在高風險期間，移除取得致命方法（例如囤積的藥物）的途徑。
- **Preparatory behavior** — 諸如收集藥物或送走個人物品等行為，這些都預示著朝向自殺嘗試的動向。
- **No-suicide contract** — 一份書面承諾不嘗試自殺；它沒有被證實的保護價值，也不能取代評估或觀察。

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