# 3階段 — 優先排序假設。這位32歲G3P3的個案，患有妊娠高血壓和氣喘，在催產素加強的長時間分娩後，陰道分娩20分鐘。分娩時測量失血量為350毫升，接下來10分鐘又失血150毫升，且持續出血。子宮底柔軟，在肚臍上方2公分，並偏向右側；恥骨聯合上方可觸及膀胱，個案上次排尿是在用力分娩前。胎盤看起來完整，沒有可見的撕裂傷。個案主訴頭暈，沒有直腸壓力。心率112次/分，血壓94/58毫米汞柱（分娩時為148/92），微血管再充填時間3秒，血氧飽和度98%，產前檢查時曾注意到輕微的呼氣末喘鳴。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施來處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數來評估個案的進展。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617345&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 題目

3階段 — 優先排序假設。這位32歲G3P3的個案，患有妊娠高血壓和氣喘，在催產素加強的長時間分娩後，陰道分娩20分鐘。分娩時測量失血量為350毫升，接下來10分鐘又失血150毫升，且持續出血。子宮底柔軟，在肚臍上方2公分，並偏向右側；恥骨聯合上方可觸及膀胱，個案上次排尿是在用力分娩前。胎盤看起來完整，沒有可見的撕裂傷。個案主訴頭暈，沒有直腸壓力。心率112次/分，血壓94/58毫米汞柱（分娩時為148/92），微血管再充填時間3秒，血氧飽和度98%，產前檢查時曾注意到輕微的呼氣末喘鳴。請完成圖表，選出個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項措施來處理該狀況，以及護理師應監測的2項參數來評估個案的進展。

Condition

Select 1
生殖道撕裂傷
胎盤組織殘留
陰道壁血腫
子宮弛緩

Actions to take

Select 2
按摩子宮底直到變硬
會陰部冰敷
將個案置於特倫德倫堡臥位
啟動產科出血處置流程
協助個案至廁所排尿

Parameters to monitor

Select 2
測量失血量
口腔溫度
深部肌腱反射反應
子宮底張力與位置
會陰疼痛評分

## 解析

長時間催產素加強分娩後，子宮底柔軟、位置高且持續出血，胎盤完整，沒有可見撕裂傷，這些都指向子宮弛緩。失血500毫升，心率112次/分，血壓94/58毫米汞柱，表示出血合併早期低血容積。子宮底按摩和啟動出血處置流程是目前應採取的措施。測量失血量和子宮底張力可顯示出血是否得到控制。

## 深入解析

快速解答
子宮弛緩合併產後出血。採取行動：子宮底按摩並啟動產科出血處置流程。監測：測量失血量以及子宮底張力和位置。

為何這是正確的
長時間催產素加強分娩會使子宮肌層疲憊。子宮底鬆軟且出血，同時胎盤完整且未見撕裂傷，這使得子宮張力喪失成為主要原因。充盈的膀胱將子宮推向右側，並加劇子宮弛緩。震盪指數112/94 ≈ 1.2，合併頭暈，表示這已經是出血，而非大量惡露，因此需要團隊協同處理，包括使用子宮收縮劑、建立靜脈通路和備血，同時進行按摩。測量失血量和子宮硬度是判斷子宮是否收縮的直接指標。

簡單類比或心像
將子宮想像成一個由肌肉緊閉的血管海綿。當肌肉放鬆時，海綿就會滴血；按摩可以擠壓它，處置流程會提供藥物使其保持收縮，而秤重則能告訴您滴血是否停止。

記憶點
鬆軟 + 出血 = 按摩並啟動（按摩、處置流程）；秤重並觸摸（測量失血量、子宮底）。

NCLEX決策規則
將出血來源與檢查結果匹配：子宮底柔軟 = 張力問題；子宮底堅硬但出血 = 創傷；子宮底堅硬合併疼痛和壓力 = 血腫。處理您現在可以採取行動的來源，並在震盪指數超過1時升級處理。

為何其他選項是錯誤的
撕裂傷會在子宮堅硬收縮時出血，且目前沒有可見的撕裂傷。胎盤完整時，殘留組織的可能性較小。血腫會引起劇烈疼痛或直腸壓力，但可見出血量很少。特倫德倫堡臥位已過時，會損害通氣，且無法恢復血容量。排空膀胱有幫助，但讓頭暈、低血壓的個案走到廁所會有跌倒的風險 — 膀胱應作為處置流程的一部分，透過導尿管引流。會陰冰敷是用於水腫或小型血腫。體溫監測子宮內膜炎，反射監測鎂中毒或子癇前症，會陰疼痛監測血腫，而非子宮弛緩。

參考文獻
1ACOG Practice Bulletin 183: Postpartum Hemorrhage子宮弛緩為主要原因、子宮按摩、出血處置流程啟動和測量失血量
2WHO Consolidated Guidelines for Postpartum Haemorrhage透過測量失血量早期發現，以及產後出血的初步應對處置流程

## 臨床情境

病例更新
出血持續。個案主訴頭暈，子宮仍鬆軟，且出血處置流程已備妥。

## 重要概念

- **Uterine atony** — 分娩後子宮肌層未能收縮，是產後出血最常見的原因。
- **Quantified blood loss** — 透過秤重和收集而非目測估計的失血量。
- **Shock index** — 心率除以收縮壓；分娩後數值高於1.0表示大量失血。

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