# ステージ3 — 仮説の優先順位付け。妊娠高血圧症と喘息を持つ32歳、G3P3の患者は、遷延したオキシトシン増強分娩後の経腟分娩から20分経過しています。出生時の出血量は350 mL、その後の10分間で150 mLであり、出血は続いています。子宮底は軟らかく、臍上2cmにあり、右に偏位しています。膀胱は恥骨結合の上で触知でき、患者は分娩前に最後に排尿しました。胎盤は完全に見え、裂傷は認められません。患者はめまいを訴えており、直腸圧迫感はありません。心拍数112回/分、血圧94/58 mmHg（分娩中は148/92）、毛細血管再充満時間3秒、SpO2 98%で、妊婦健診時に軽度の呼気性喘鳴が認められています。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617345&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 問題

ステージ3 — 仮説の優先順位付け。妊娠高血圧症と喘息を持つ32歳、G3P3の患者は、遷延したオキシトシン増強分娩後の経腟分娩から20分経過しています。出生時の出血量は350 mL、その後の10分間で150 mLであり、出血は続いています。子宮底は軟らかく、臍上2cmにあり、右に偏位しています。膀胱は恥骨結合の上で触知でき、患者は分娩前に最後に排尿しました。胎盤は完全に見え、裂傷は認められません。患者はめまいを訴えており、直腸圧迫感はありません。心拍数112回/分、血圧94/58 mmHg（分娩中は148/92）、毛細血管再充満時間3秒、SpO2 98%で、妊婦健診時に軽度の呼気性喘鳴が認められています。患者が最も経験している可能性が高い状態、その状態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の進行状況を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
生殖器管裂傷
胎盤遺残
腟壁血腫
子宮弛緩症

Actions to take

Select 2
子宮底が硬くなるまでマッサージする
会陰部にアイスパックを当てる
患者をトレンデレンブルグ体位にする
産科出血プロトコルを発動する
患者の排尿のためにトイレへ付き添う

Parameters to monitor

Select 2
定量化された出血量
経口体温
深部腱反射
子宮底の緊張度と位置
会陰部痛の評価

## 解説

遷延したオキシトシン増強分娩後、軟らかく高い子宮底で出血が続き、胎盤が完全で裂傷が見られない場合、子宮弛緩症を示唆しています。心拍数112回/分、血圧94/58 mmHgで500 mLの出血は、初期の循環血液量減少を伴う出血です。子宮底マッサージと出血プロトコルの発動が、今すぐ対処すべきことです。定量化された出血量と子宮底の緊張度が、出血がコントロールされているかを示しています。

## 詳細解説

迅速な回答
産後出血を伴う子宮弛緩症です。行動：子宮底マッサージと産科出血プロトコルの発動。モニタリング：定量化された出血量と子宮底の緊張度および位置。

これが正しい理由
オキシトシン増強による遷延分娩は子宮筋を疲弊させます。胎盤が完全で裂傷が見られないにもかかわらず、軟らかい子宮底から出血がある場合、緊張度の喪失が主な原因です。満たされた膀胱は子宮を右に押しやり、弛緩症を悪化させます。めまいを伴うショックインデックス112/94 ≈ 1.2は、これがすでに大量の悪露ではなく出血であることを意味するため、マッサージと並行して子宮収縮薬、ルート確保、輸血準備を伴うチーム対応が必要です。測定された出血量と子宮の硬さは、子宮が収縮しているかどうかの直接的な指標です。

簡単な例えやイメージ
子宮を、筋肉によって閉じられている血管のスポンジだと考えてみてください。筋肉が弛緩すると、スポンジから血が滴り落ちます。マッサージはそれを絞り、プロトコルはそれを絞り続ける薬をもたらし、スケールは滴りが止まったかどうかを教えてくれます。

記憶のフック
軟らかい + 出血 = RUBとRALLY（マッサージ、プロトコル）；WEIGHとFEEL（QBL、子宮底）。

NCLEX意思決定ルール
出血源を診察結果と照合します：軟らかい子宮底 = 緊張度低下；出血を伴う硬い子宮底 = 外傷；痛みと圧迫感を伴う硬い子宮底 = 血腫。今すぐ対処できる原因を治療し、ショックインデックスが1を超えたらエスカレートします。

他の選択肢が間違っている理由
裂傷は硬く収縮した子宮から出血しますが、今回は見られません。胎盤が完全であれば、遺残組織の可能性は低いです。血腫は、目に見える出血がほとんどないにもかかわらず、重度の痛みや直腸圧迫感を引き起こします。トレンデレンブルグ体位は時代遅れであり、循環血液量を回復させることなく換気を妨げます。膀胱を空にすることは役立ちますが、めまいがあり低血圧の患者をトイレに歩かせることは転倒のリスクがあるため、プロトコルの一部としてカテーテルで膀胱を排泄すべきです。会陰への氷は浮腫や小さな血腫用です。体温は子宮内膜炎を、反射はマグネシウム中毒や子癇前症を、会陰部の痛みは弛緩症ではなく血腫を追跡します。

参考文献
1ACOG Practice Bulletin 183: Postpartum Hemorrhage主要な原因としての弛緩症、子宮マッサージ、出血バンドル発動、および定量化された出血量
2WHO Consolidated Guidelines for Postpartum Haemorrhage測定された出血量による早期発見と産後出血に対する初期対応治療バンドル

## 臨床シナリオ

ケースの更新
出血は続いています。患者はめまいを訴え、子宮は軟らかいままです。出血プロトコルは利用可能です。

## 重要概念

- **Uterine atony** — 分娩後に子宮筋が収縮しないこと。産後出血の最も一般的な原因です。
- **Quantified blood loss** — 目視による推定ではなく、計量および収集によって測定された出血量。
- **Shock index** — 心拍数を収縮期血圧で割った値。分娩後に1.0を超える値は、かなりの出血を示します。

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