# 第3階段 — 優先排序假設。這位26歲患有第1型糖尿病的個案，因為胰島素幫浦管路扭結，自昨晚以來胰島素輸送量很少，已經出現18小時的噁心、嘔吐、多尿和虛弱。個案4天前喝了兩杯啤酒，且自昨天以來沒有進食。幫浦現已斷開。心率124次/分，深呼吸30次/分，血壓96/60毫米汞柱（平常124/78），體溫37.2°C，室內空氣下血氧飽和度98%；黏膜乾燥。血糖462毫克/分升，β-羥丁酸5.8毫莫耳/升，靜脈血pH值7.19，碳酸氫鹽10毫莫耳/升，鉀5.4毫莫耳/升，鈉130毫莫耳/升，肌酸酐1.5毫克/分升，有效滲透壓286毫滲透壓/公斤。請選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置，以及護理師應監測的2項參數，以評估個案的進展，完成此圖表。

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> language: zh-TW  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 題目

第3階段 — 優先排序假設。這位26歲患有第1型糖尿病的個案，因為胰島素幫浦管路扭結，自昨晚以來胰島素輸送量很少，已經出現18小時的噁心、嘔吐、多尿和虛弱。個案4天前喝了兩杯啤酒，且自昨天以來沒有進食。幫浦現已斷開。心率124次/分，深呼吸30次/分，血壓96/60毫米汞柱（平常124/78），體溫37.2°C，室內空氣下血氧飽和度98%；黏膜乾燥。血糖462毫克/分升，β-羥丁酸5.8毫莫耳/升，靜脈血pH值7.19，碳酸氫鹽10毫莫耳/升，鉀5.4毫莫耳/升，鈉130毫莫耳/升，肌酸酐1.5毫克/分升，有效滲透壓286毫滲透壓/公斤。請選擇個案最可能經歷的狀況、護理師應採取的2項處置，以及護理師應監測的2項參數，以評估個案的進展，完成此圖表。

Condition

Select 1
高滲透壓高血糖狀態
飢餓性酮酸中毒
糖尿病酮酸中毒
酒精性酮酸中毒

Actions to take

Select 2
輸注醫囑的等張晶體溶液快速輸注
給予醫囑的碳酸氫鈉以治療低pH值
依醫囑開始靜脈注射胰島素輸注
將醫囑的氯化鉀加入靜脈輸液中
使用新的管路組件透過幫浦恢復胰島素

Parameters to monitor

Select 2
尿酮體
血清鉀
血清脂肪酶
計算的有效滲透壓
血清β-羥丁酸

## 解析

胰島素幫浦中斷後，血糖462毫克/分升，β-羥丁酸5.8毫莫耳/升，pH值7.19，碳酸氫鹽10毫莫耳/升，這是糖尿病酮酸中毒；有效滲透壓286排除高滲透壓高血糖狀態(HHS)，而顯著高血糖排除飢餓性或酒精性酮酸中毒。等張溶液和依醫囑靜脈注射胰島素輸注可治療此危急狀況，而鉀在5.4毫莫耳/升時應暫緩給予，且pH值7.19時不建議使用碳酸氫鹽。血清鉀和β-羥丁酸顯示治療是否安全有效。

## 深入解析

快速解答
糖尿病酮酸中毒。處置：等張晶體溶液快速輸注和依醫囑靜脈注射胰島素輸注。監測：血清鉀和血清β-羥丁酸。

為什麼這是正確的
幫浦故障導致胰島素供應中斷，因此酮體生成失控：β-羥丁酸5.8毫莫耳/升、pH值7.19和碳酸氫鹽10毫莫耳/升定義了糖尿病酮酸中毒(DKA)，而血壓96/60毫米汞柱伴隨黏膜乾燥顯示體液不足。輸液可以恢復灌注並降低血糖；靜脈注射胰島素是關閉酮體生成的關鍵。鉀5.4毫莫耳/升高於補充閾值，因此可以開始胰島素，但尚未添加鉀。由於胰島素會將鉀驅動進入細胞，因此必須密切監測鉀的趨勢；β-羥丁酸是衡量酮酸中毒是否正在緩解的直接指標。

簡單類比或心像
想像一個熔爐因為胰島素燃料管線扭結而燃燒脂肪。輸液重新填充儲存槽，胰島素重新打開燃料管線，一旦管線打開，鉀的讀數就會迅速下降。

記憶點
幫浦扭結，酮體升高：先輸液，然後胰島素，接著監測鉀和酮體 — 而不是單獨監測血糖。

NCLEX決策規則
當某種狀況由實驗室異常（酮酸中毒）定義時，請選擇測量該異常的監測指標以及治療會改變的電解質；選擇能逆轉病因的處置，而不是單純修正某個數值的表面處理。

為什麼其他選項是錯誤的
高滲透壓高血糖狀態(HHS)需要有效滲透壓約高於320毫滲透壓/公斤且酮體極少；飢餓性酮酸中毒和酒精性酮酸中毒發生在血糖正常或偏低的情況下，因此血糖462毫克/分升排除了這些可能性，即使個案有飲酒且未進食。碳酸氫鹽保留用於pH值低於7.0的情況，因此在pH值7.19時給予是過時的做法。鉀補充在稍後是正確的，一旦鉀降至約5.0–5.2毫莫耳/升以下，而不是在5.4毫莫耳/升時。在酮酸中毒解決之前重新啟動幫浦是稍後的過渡步驟。尿酮體有滯後性，並可能在恢復期間升高，滲透壓追蹤HHS，而脂肪酶追蹤胰臟炎，而不是對DKA治療的反應。

參考文獻
1Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus ReportDKA診斷標準、輸液、胰島素、鉀閾值、碳酸氫鹽限制和酮體監測

## 臨床情境

病例更新
幫浦已斷開。在啟動緊急高血糖危象醫囑時，個案仍持續心搏過速和體液不足。

## 重要概念

- **Beta-hydroxybutyrate** — 糖尿病酮酸中毒(DKA)中的主要酮體；隨著胰島素治療停止酮體生成，其血清水平會下降。
- **Effective osmolality** — 2 × 鈉 + 血糖/18；數值約高於320毫滲透壓/公斤時指向高滲透壓高血糖狀態(HHS)。
- **Potassium threshold** — 靜脈注射胰島素會將鉀轉移到細胞內，因此一旦鉀降至約5.0–5.2毫莫耳/升以下時應補充鉀，若低於3.5毫莫耳/升則應暫停胰島素。

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