# Giai đoạn 3 — Ưu tiên các giả thuyết. Bệnh nhân 26 tuổi mắc đái tháo đường type 1 đã có 18 giờ buồn nôn, nôn, tiểu nhiều và yếu sau khi ống bơm insulin bị gập; rất ít insulin được truyền từ tối hôm trước. Bệnh nhân đã uống hai cốc bia 4 ngày trước và chưa ăn gì từ hôm qua. Bơm hiện đã được ngắt kết nối. Nhịp tim 124 lần/phút, thở sâu 30 lần/phút, huyết áp 96/60 mm Hg (thường là 124/78), nhiệt độ 37.2°C, SpO2 98% với khí phòng; niêm mạc khô. Glucose 462 mg/dL, beta-hydroxybutyrate 5.8 mmol/L, pH tĩnh mạch 7.19, bicarbonate 10 mmol/L, kali 5.4 mmol/L, natri 130 mmol/L, creatinine 1.5 mg/dL, áp lực thẩm thấu hiệu dụng 286 mOsm/kg. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617344&lang=vi  
> language: vi  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## Câu hỏi

Giai đoạn 3 — Ưu tiên các giả thuyết. Bệnh nhân 26 tuổi mắc đái tháo đường type 1 đã có 18 giờ buồn nôn, nôn, tiểu nhiều và yếu sau khi ống bơm insulin bị gập; rất ít insulin được truyền từ tối hôm trước. Bệnh nhân đã uống hai cốc bia 4 ngày trước và chưa ăn gì từ hôm qua. Bơm hiện đã được ngắt kết nối. Nhịp tim 124 lần/phút, thở sâu 30 lần/phút, huyết áp 96/60 mm Hg (thường là 124/78), nhiệt độ 37.2°C, SpO2 98% với khí phòng; niêm mạc khô. Glucose 462 mg/dL, beta-hydroxybutyrate 5.8 mmol/L, pH tĩnh mạch 7.19, bicarbonate 10 mmol/L, kali 5.4 mmol/L, natri 130 mmol/L, creatinine 1.5 mg/dL, áp lực thẩm thấu hiệu dụng 286 mOsm/kg. Hoàn thành sơ đồ bằng cách chọn tình trạng bệnh nhân có khả năng gặp nhất, 2 hành động điều dưỡng nên thực hiện để xử trí tình trạng đó, và 2 thông số điều dưỡng nên theo dõi để đánh giá tiến triển của bệnh nhân.

Condition

Select 1
Tình trạng tăng glucose máu tăng áp lực thẩm thấu
Nhiễm ceton do đói
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường
Nhiễm toan ceton do rượu

Actions to take

Select 2
Truyền dịch tinh thể đẳng trương theo chỉ định
Cho natri bicarbonate theo chỉ định vì pH thấp
Bắt đầu truyền insulin tĩnh mạch theo phác đồ
Thêm kali clorua theo chỉ định vào dịch truyền tĩnh mạch
Tiếp tục insulin qua bơm với bộ dây mới

Parameters to monitor

Select 2
Ceton niệu
Kali huyết thanh
Lipase huyết thanh
Áp lực thẩm thấu hiệu dụng tính toán
Beta-hydroxybutyrate huyết thanh

## Giải thích

Glucose 462 mg/dL với beta-hydroxybutyrate 5.8 mmol/L, pH 7.19 và bicarbonate 10 mmol/L sau khi ngừng insulin từ bơm là nhiễm toan ceton do đái tháo đường; áp lực thẩm thấu hiệu dụng 286 loại trừ HHS và tăng glucose máu rõ rệt loại trừ nhiễm ceton do đói hoặc do rượu. Dịch đẳng trương và truyền insulin tĩnh mạch theo phác đồ điều trị cơn cấp, trong khi kali được giữ lại ở mức 5.4 mmol/L và bicarbonate không được chỉ định ở pH 7.19. Kali huyết thanh và beta-hydroxybutyrate cho thấy liệu điều trị có an toàn và hiệu quả hay không.

## Giải thích chuyên sâu

Câu trả lời nhanh
Nhiễm toan ceton do đái tháo đường. Hành động: truyền dịch tinh thể đẳng trương và truyền insulin tĩnh mạch theo phác đồ. Theo dõi: kali huyết thanh và beta-hydroxybutyrate huyết thanh.

Tại sao điều này đúng
Hỏng bơm làm mất insulin, nên quá trình tạo ceton diễn ra không kiểm soát: beta-hydroxybutyrate 5.8 mmol/L, pH 7.19 và bicarbonate 10 mmol/L xác định DKA, và huyết áp 96/60 với niêm mạc khô cho thấy giảm thể tích. Dịch truyền phục hồi tưới máu và hạ glucose; insulin tĩnh mạch là thứ ngăn chặn quá trình tạo ceton. Kali 5.4 mmol/L cao hơn ngưỡng cần bù, nên có thể bắt đầu insulin nhưng chưa thêm kali. Vì insulin đưa kali vào trong tế bào, kali phải được theo dõi sát; beta-hydroxybutyrate là thước đo trực tiếp xem tình trạng nhiễm toan ceton có đang cải thiện hay không.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ hiểu
Hãy hình dung một lò đốt mỡ vì đường ống nhiên liệu insulin bị gập. Dịch truyền đổ đầy bình, insulin mở lại đường ống nhiên liệu, và đồng hồ đo kali tụt nhanh khi đường ống mở.

Mẹo ghi nhớ
Bơm bị gập, ceton tăng: DỊCH TRUYỀN, rồi INSULIN, rồi theo dõi K và ceton — không chỉ riêng đường.

Quy tắc quyết định NCLEX
Khi một tình trạng được xác định bởi bất thường xét nghiệm (nhiễm toan ceton), hãy chọn theo dõi thông số đo bất thường đó và chất điện giải mà điều trị làm thay đổi; chọn hành động đảo ngược nguyên nhân thay vì chỉnh sửa một con số đơn lẻ.

Tại sao các lựa chọn khác sai
HHS cần áp lực thẩm thấu hiệu dụng trên khoảng 320 mOsm/kg với ít ceton; nhiễm ceton do đói và do rượu xảy ra khi glucose bình thường hoặc thấp, nên glucose 462 loại trừ chúng mặc dù bệnh nhân có uống rượu và chưa ăn. Bicarbonate chỉ dành cho pH dưới 7.0, nên dùng ở pH 7.19 là thực hành lỗi thời. Bù kali là đúng sau đó, khi kali giảm xuống dưới khoảng 5.0–5.2 mmol/L, không phải ở mức 5.4. Khởi động lại bơm trước khi nhiễm toan ceton hồi phục là bước chuyển tiếp cho giai đoạn sau. Ceton niệu chậm và có thể tăng trong quá trình hồi phục, áp lực thẩm thấu theo dõi HHS, và lipase theo dõi viêm tụy hơn là đáp ứng với điều trị DKA.

Tài liệu tham khảo
1Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus ReportTiêu chuẩn chẩn đoán DKA, dịch truyền, insulin, ngưỡng kali, giới hạn bicarbonate và theo dõi ceton

## Tình huống lâm sàng

Cập nhật ca bệnh
Bơm đã được ngắt kết nối. Bệnh nhân vẫn còn nhịp tim nhanh và giảm thể tích trong khi các chỉ định cấp cứu tăng glucose máu được kích hoạt.

## Khái niệm chính

- **Beta-hydroxybutyrate** — Ceton chính trong DKA; nồng độ trong huyết thanh giảm khi liệu pháp insulin ngừng quá trình tạo ceton.
- **Effective osmolality** — 2 × natri cộng glucose/18; giá trị trên khoảng 320 mOsm/kg gợi ý HHS.
- **Potassium threshold** — Insulin tĩnh mạch đưa kali vào trong tế bào, nên kali được bù khi giảm xuống dưới khoảng 5.0–5.2 mmol/L và insulin được giữ nếu dưới 3.5.

## Câu hỏi cùng chủ đề

- [A nurse in a busy emergency department is triaging five clients who arrive simultaneously.…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368320&lang=vi)
- [At shift change, a charge nurse receives six postoperative reports. Classify the timing of…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393410&lang=vi)
- [Review the nurse's escalation timeline for a postoperative client whose condition is deter…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393500&lang=vi)
- [The nurse receives report on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393675&lang=vi)
- [Four hours after open reduction and internal fixation of a fractured tibia, a client repor…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394047&lang=vi)
- [The nurse receives reports on four clients. Which client should the nurse assess first?](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394076&lang=vi)
- [During a mass casualty incident, which client should be assigned a delayed priority rather…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394136&lang=vi)
- [During disaster triage, a client is not breathing after the airway is opened and repositio…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394166&lang=vi)

## Đọc bằng ngôn ngữ khác

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617344&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617344&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617344&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617344&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617344&lang=vi)

---

More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi)

_Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._