# ステージ3 — 仮説を優先順位付けします。1型糖尿病の26歳の患者は、インスリンポンプのチューブがねじれてから18時間、悪心、嘔吐、多尿、脱力感を訴えています。前夜からほとんどインスリンが投与されていません。患者は4日前にビールを二本飲み、昨日から何も食べていません。ポンプは現在外されています。心拍数124回/分、深い呼吸30回/分、血圧96/60 mmHg（通常124/78）、体温37.2℃、室内気でSpO2 98%。粘膜は乾燥しています。血糖値462 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸5.8 mmol/L、静脈血pH 7.19、重炭酸10 mmol/L、カリウム5.4 mmol/L、ナトリウム130 mmol/L、クレアチニン1.5 mg/dL、有効浸透圧286 mOsm/kg。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617344&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 問題

ステージ3 — 仮説を優先順位付けします。1型糖尿病の26歳の患者は、インスリンポンプのチューブがねじれてから18時間、悪心、嘔吐、多尿、脱力感を訴えています。前夜からほとんどインスリンが投与されていません。患者は4日前にビールを二本飲み、昨日から何も食べていません。ポンプは現在外されています。心拍数124回/分、深い呼吸30回/分、血圧96/60 mmHg（通常124/78）、体温37.2℃、室内気でSpO2 98%。粘膜は乾燥しています。血糖値462 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸5.8 mmol/L、静脈血pH 7.19、重炭酸10 mmol/L、カリウム5.4 mmol/L、ナトリウム130 mmol/L、クレアチニン1.5 mg/dL、有効浸透圧286 mOsm/kg。患者が最も経験している可能性が高い病態、その病態に対処するために看護師が取るべき2つの行動、および患者の経過を評価するために看護師がモニタリングすべき2つのパラメータを選択して、図を完成させてください。

Condition

Select 1
高浸透圧高血糖状態
飢餓性ケトーシス
糖尿病性ケトアシドーシス
アルコール性ケトアシドーシス

Actions to take

Select 2
処方された等張晶質液ボーラスを注入する
低いpHに対して処方された重炭酸ナトリウムを投与する
プロトコルに従って静脈内インスリン注入を開始する
処方された塩化カリウムを静脈内輸液に追加する
新しいセットでポンプを介してインスリンを再開する

Parameters to monitor

Select 2
尿ケトン
血清カリウム
血清リパーゼ
計算された有効浸透圧
血清β-ヒドロキシ酪酸

## 解説

インスリンポンプの中断後に血糖値462 mg/dL、β-ヒドロキシ酪酸5.8 mmol/L、pH 7.19、重炭酸10 mmol/Lであることから、糖尿病性ケトアシドーシスです。有効浸透圧286 mOsm/kgはHHSを除外し、著しい高血糖は飢餓性またはアルコール性ケトアシドーシスを除外します。等張液とプロトコルに基づく静脈内インスリン注入が危機を治療しますが、カリウムは5.4 mmol/Lで保留され、pH 7.19では重炭酸は適応されません。血清カリウムとβ-ヒドロキシ酪酸は、治療が安全かつ効果的であるかを示します。

## 詳細解説

簡潔な回答
糖尿病性ケトアシドーシスです。行動：等張晶質液ボーラスとプロトコルに基づく静脈内インスリン注入。モニタリング：血清カリウムと血清β-ヒドロキシ酪酸です。

これが正しい理由
ポンプの故障によりインスリンが供給されなくなり、ケトン産生が抑制されずに進行しました。β-ヒドロキシ酪酸5.8 mmol/L、pH 7.19、重炭酸10 mmol/LはDKAを定義し、血圧96/60 mmHgと乾燥した粘膜は循環血液量減少を示しています。輸液は灌流を回復させ、血糖値を下げます。静脈内インスリンはケトン生成を停止させるものです。カリウム5.4 mmol/Lは補充閾値を超えているため、インスリンは開始できますが、カリウムはまだ追加されません。インスリンはカリウムを細胞内に移動させるため、カリウムは綿密にトレンドを追う必要があります。β-ヒドロキシ酪酸は、ケトアシドーシスが改善しているかどうかの直接的な指標です。

簡単な例えやイメージ
インスリンの燃料ラインがねじれて脂肪を燃焼している炉を想像してみてください。輸液はタンクを満たし、インスリンは燃料ラインを再開させ、ラインが開くとカリウムのゲージは急速に下がります。

記憶のフック
ポンプがねじれてケトンが増加したら、まず輸液、次にインスリン、そしてカリウムとケトンを監視します。血糖値だけではありません。

NCLEX意思決定ルール
検査異常（ケトアシドーシス）によって定義される病態の場合、その異常を測定するモニターと、治療によって変動する電解質を選択します。単一の数値を表面上修正するのではなく、原因を逆転させる行動を選択してください。

他の選択肢が間違っている理由
HHSには、ケトーシスがほとんどない状態で有効浸透圧が約320 mOsm/kgを超える必要があります。飢餓性およびアルコール性ケトアシドーシスは、血糖値が正常または低い場合に発生するため、患者が飲酒し食事をしていないにもかかわらず、血糖値462 mg/dLはこれらを除外します。重炭酸はpH 7.0未満の場合にのみ使用されるため、7.19で投与することは時代遅れの慣行です。カリウム補充は、カリウムが約5.0～5.2 mmol/L未満に低下した後に適切であり、5.4 mmol/Lでは適切ではありません。ケトアシドーシスが解決する前にポンプを再開することは、後の移行段階です。尿ケトンは遅れて現れ、回復中に上昇する可能性があり、浸透圧はHHSを追跡し、リパーゼはDKA治療への反応ではなく膵炎を追跡します。

参考文献
1Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus ReportDKAの診断基準、輸液、インスリン、カリウム閾値、重炭酸の制限、ケトンモニタリング

## 臨床シナリオ

ケース更新
ポンプは外されています。緊急高血糖危機指示が発動されている間、患者は頻脈と循環血液量減少の状態が続いています。

## 重要概念

- **Beta-hydroxybutyrate** — DKAにおける主要なケトン体です。インスリン療法がケトン生成を停止させると、その血清レベルは低下します。
- **Effective osmolality** — 2 × ナトリウム + 血糖値/18で計算されます。約320 mOsm/kgを超える値はHHSを示唆します。
- **Potassium threshold** — 静脈内インスリンはカリウムを細胞内に移動させるため、カリウムが約5.0～5.2 mmol/L未満に低下したら補充され、3.5 mmol/L未満の場合はインスリンは中断されます。

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