# ステージ2 — 手がかりを分析する。初期のベッドサイド検査結果が出ました。12誘導心電図では、ST上昇またはST低下を伴わない124/分の洞性頻脈が示されています。血圧は右腕で92/58、左腕で94/60で、橈骨動脈の拍動は左右対称です。呼吸音は両側で清明です。検査室および画像診断の結果は保留中です。それぞれの所見が、患者の突然の胸痛と呼吸困難に対する看護師の分析にどのように寄与するかを選択してください。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617311&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

ステージ2 — 手がかりを分析する。初期のベッドサイド検査結果が出ました。12誘導心電図では、ST上昇またはST低下を伴わない124/分の洞性頻脈が示されています。血圧は右腕で92/58、左腕で94/60で、橈骨動脈の拍動は左右対称です。呼吸音は両側で清明です。検査室および画像診断の結果は保留中です。それぞれの所見が、患者の突然の胸痛と呼吸困難に対する看護師の分析にどのように寄与するかを選択してください。

|  | 特に肺塞栓症の疑いを高める | 重症度を示すが、原因を区別しない | 競合する緊急事態の疑いを低下させる |
| --- | --- | --- | --- |
| 7日前の膝関節形成術、エノキサパリンは2日前に中止 |  |  |  |
| 退院後から新たな右ふくらはぎ深部静脈に沿った圧痛 |  |  |  |
| 血圧92/58、心拍数124、発汗あり |  |  |  |
| 呼吸数28回、明らかな不安あり |  |  |  |
| ST上昇またはST低下のない心電図 |  |  |  |
| 両腕の血圧差が2mmHg以内、橈骨動脈の拍動は左右対称 |  |  |  |

## 解説

最近の関節形成術と中断された血栓予防、および片方のふくらはぎの深部静脈に沿った新たな圧痛は、特に静脈血栓塞栓症と肺塞栓症を示唆しています。低血圧、頻脈、発汗、頻呼吸、不安は患者の重症度を示しますが、急性冠症候群や大動脈解離でも同様に発生するため、これらだけで鑑別することはできません。ST変化のない心電図はSTEMIの疑いを低下させ、左右対称の腕の血圧と等しい脈拍は、大動脈解離の疑いを低下させますが、どちらもこれらの状態を除外するものではありません。

## 詳細解説

簡単な回答
エノキサパリン中止後の手術と、ふくらはぎの深部静脈に沿った新たな圧痛は、PEの疑いを高めます。発汗を伴う血圧/心拍数、不安を伴う呼吸数28回は非特異的な重症度を示します。ST変化のない心電図と左右対称の腕の血圧は、競合する緊急事態の疑いを低下させます。

これが正しい理由
強いVTEリスク状態と、深部静脈源の可能性を示す兆候は、他の胸部緊急事態よりもPEの可能性を高める手がかりです。頻脈、低血圧、発汗、頻呼吸、不安は実際のPE所見ですが、ACSや解離でも同様に発生するため、原因ではなく重症度を測るものです。心電図と両腕の血圧からの関連する陰性所見は、STEMIと解離を除外することなく、それらの可能性を遠ざけます。

簡単な例えやイメージ
探偵の証拠ボードを想像してみてください。ある手がかりは一人の容疑者（指紋）を指し、ある手がかりは犯罪が起こったこと（割れた窓）だけを証明し、ある手がかりは他の容疑者の可能性を低くするアリバイとなります。

記憶のフック
特異的な点は指し示し、重症度は叫び、陰性所見は絞り込みます。

NCLEX意思決定ルール
胸痛を分析する際、各手がかりについて、一つの診断を支持するか、患者がどれほど不安定であるかを示すだけか、それとも競合する診断の可能性を低くするかを問いかけてください。重症度の手がかりは緊急性を促し、特異的な手がかりは作業診断を導きます。

他の選択肢が間違っている理由
血圧92/58、心拍数124、または呼吸数28回をPE特異的と分類することは、このPEに存在するため魅力的ですが、ACSや大動脈解離でも同様に一般的であるため、原因を区別することはできません。ふくらはぎの圧痛を非特異的と呼ぶことは、深部静脈に沿った新たな圧痛が深部静脈血栓症の認識された臨床兆候であり、PE確率ツールでスコア化されることを見落としています。これはACSや解離では発生しません。心電図や左右対称の血圧をPE特異的と呼ぶことは、競合する所見の欠如をPEの直接的な証拠と混同しています。これらはSTEMIと解離の可能性を低下させるだけであり、それらを除外するものではありません。

参考文献
12019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism最近の手術と不動はPEの強力な危険因子です。頻脈と低血圧は診断ではなく重症度を反映します。
2Pulmonary Embolism (StatPearls, NCBI Bookshelf)肺野清明な低酸素血症と洞性頻脈はPEでよく見られます。多くの提示される兆候は非特異的です。

## 臨床シナリオ

シナリオ（ステージ2 — 手がかりを分析する）
心電図、両腕の血圧、肺の聴診結果は利用可能ですが、検査室および画像診断の結果は保留中です。

臨床判断の目標
各手がかりを、肺塞栓症に特異的なもの、非特異的な重症度を示すもの、または急性冠症候群や大動脈解離の疑いを低下させる証拠として評価してください。

## 重要概念

- **Pertinent negative** — 競合する診断の可能性を低下させる、存在しない所見のことです。例えば、大動脈解離が疑われる場合の左右対称の腕の血圧などがこれにあたります。
- **Clinical signs of DVT** — 深部静脈に沿った下肢の腫脹や触診時の痛みで、ウェルズスコアなどの評価ツールにおいて静脈血栓塞栓症の可能性を高めるものです。
- **Venous thromboembolism risk** — 最近の主要な整形外科手術、不動、および中断された予防措置による血栓リスクの増加のことです。

## 同じテーマの問題

- [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ja)
- [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ja)
- [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ja)
- [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ja)
- [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ja)
- [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ja)
- [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ja)
- [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ja)

## 他の言語で読む

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617311&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617311&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617311&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617311&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617311&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja)

_学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_