# 第 1 階段 — 辨識線索。一位78歲的個案從長期照護機構被送往急診室。請審閱入院紀錄。標示出需要立即追蹤的發現。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 題目 第 1 階段 — 辨識線索。一位78歲的個案從長期照護機構被送往急診室。請審閱入院紀錄。標示出需要立即追蹤的發現。 一位78歲患有失智症的長期照護機構住民由緊急醫療服務(EMS)送來。她有紀錄的基準線是能辨識人、能對話並能遵循簡單指示。她因慢性尿滯留而留置導尿管(Foley)30天，過去一年有反覆泌尿道感染、第 2 型糖尿病，以及高血壓在常規治療下控制良好。今天她難以喚醒且無法集中注意力，儘管她一如往常地僅能辨識人。生命徵象：血壓86/52、心率118、呼吸頻率24、體溫38.9°C伴寒顫，以及血氧飽和度94%且無呼吸困難。雙膝皮膚斑駁，微血管再充填時間為3秒，且恥骨上方有新的壓痛。引流袋內有混濁尿液，據工作人員稱數週以來未變。EMS報告指尖血糖為164 mg/dL。無臉部下垂或肢體無力。 ## 解析 難以喚醒且無法集中注意力是個案有紀錄的對話基準線的急性變化，而僅能辨識人是她平常的失智狀態。低血壓伴心搏過速和呼吸急促、發燒伴寒顫、膝蓋斑駁以及新的恥骨上壓痛需要立即追蹤，因為它們預示著全身性感染、灌流不良以及可能的泌尿道感染源。工作人員報告數週以來都呈現混濁的引流袋尿液，這在長期留置導尿管的個案中很常見，並不能確定感染，而血糖164 mg/dL對於患有第 2 型糖尿病的個案來說是輕微的。 ## 深入解析 快速解答 標示出意識不清和注意力不集中、血壓86/52、心率118、呼吸頻率24、體溫38.9°C伴寒顫、膝蓋斑駁以及新的恥骨上壓痛。 為什麼這是正確的 個案的基準線是能對話並能遵循指示，因此難以喚醒和無法持續注意力是新的急性變化，暗示器官功能障礙。低血壓、心搏過速、呼吸急促和斑駁顯示灌流受損，發燒伴寒顫暗示菌血症，而新的恥骨上壓痛則定位了可能的泌尿道感染源。這些線索在實驗室結果出來之前就需要啟動敗血症應對措施。 簡單類比或心像 失智症是她平常的天氣；今天的風暴是改變的部分。對地點和時間的定向力障礙是氣候，但無法正常醒來則是風暴警報。 記憶點 對於失智症個案，應與其基準線比較，而非與健康成人比較：相同的定向力是舊的，警覺性降低是新的。 NCLEX決策規則 對於患有慢性認知障礙或長期使用醫療裝置的個案，將與有紀錄的基準線的變化視為線索，並將長期存在的發現視為背景資訊。單一非特異性發現，例如混濁的引流袋尿液，在沒有全身性徵兆的情況下不足以採取行動。 為什麼其他選項是錯誤的 僅能辨識人看起來令人擔憂，但這是她有紀錄的基準線。根據機構工作人員的說法，混濁的引流袋尿液數週以來沒有變化，這在長期留置導尿管的個案中很常見，並且本身不能確定導尿管相關泌尿道感染(CAUTI)；新的恥骨上壓痛是更有意義的感染源線索。指尖血糖164 mg/dL對於患有第 2 型糖尿病的個案來說是輕度升高，並不能解釋低血壓或嗜睡。血氧飽和度94%且無呼吸困難對於她的年齡來說是可以接受的。沒有臉部下垂或肢體無力排除了中風的可能性，而反覆泌尿道感染和控制良好的高血壓是背景病史。 參考文獻 1重症醫學會：敗血症存活運動 (Society of Critical Care Medicine: Surviving Sepsis Campaign)疑似感染的急性器官功能障礙、低血壓和灌流不足跡象需要緊急敗血症評估 2疾病管制與預防中心：關於敗血症 (CDC: About Sepsis)意識混亂、發燒或寒顫以及灌流不良跡象可能表示敗血症；老年人風險較高 3疾病管制與預防中心：導尿管相關泌尿道感染預防指南 (CDC Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections)長期留置導尿管常見菌尿症；尿液應從採樣口而非引流袋採集 ## 臨床情境 情境 (第 1 階段 — 辨識線索) 一位患有失智症且留置導尿管30天的長期照護機構住民，因異常嗜睡和發燒而被送來。 臨床判斷目標 將精神狀態與有紀錄的失智症基準線進行比較，並將新的全身性及灌流線索與慢性、預期或非特異性發現區分開來。 ## 重要概念 - **Sepsis-induced hypoperfusion** — 敗血症導致的組織灌流不足，表現為低血壓、斑駁、微血管再充填時間延遲或乳酸升高。 - **Acute change in mental status** — 與個案有紀錄的基準線相比，喚醒或注意力出現新的下降，這是老年個案敗血症常見的早期徵兆。 - **Catheter-associated bacteriuria** — 長期留置導尿管個案尿液中的細菌，這很常見，但本身不表示有症狀的感染。 ## 相同主題題目 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=zh-tw) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=zh-tw) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=zh-tw) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=zh-tw) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=zh-tw) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_