# 1단계 — 단서 인식. 78세 대상자가 장기 요양 시설에서 응급실로 이송되었습니다. 입원 기록을 검토하세요. 즉각적인 후속 조치가 필요한 소견을 강조 표시하세요. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=ko > language: ko > subject: Medical Emergencies > category: PA ## 문제 1단계 — 단서 인식. 78세 대상자가 장기 요양 시설에서 응급실로 이송되었습니다. 입원 기록을 검토하세요. 즉각적인 후속 조치가 필요한 소견을 강조 표시하세요. 78세 치매를 앓는 장기 요양 시설 거주자가 구급대에 의해 이송되었습니다. 기록된 평소 상태는 사람을 인식하고, 대화가 가능하며, 간단한 지시를 따를 수 있습니다. 만성 요정체를 위한 유치 도뇨관(폴리 카테터)을 30일 전에 삽입했으며, 지난 일 년간 재발성 요로 감염, 제2형 당뇨병, 그리고 평소 처방으로 조절되는 고혈압이 있습니다. 오늘 대상자는 각성시키기 어렵고 주의를 집중하지 못하며, 평소처럼 사람에 대한 지남력만 있습니다. 활력 징후: 혈압 86/52, 심박수 118, 호흡수 24, 오한을 동반한 체온 38.9 C, 그리고 호흡곤란 없는 SpO2 94%입니다. 양쪽 무릎에 얼룩덜룩한 피부가 있으며 모세혈관 재충전 시간은 3초이고, 치골 상부에 새로운 압통이 있습니다. 배액 주머니에는 직원에 따르면 몇 주 동안 변함없는 혼탁한 소변이 있습니다. 구급대는 손가락 채혈 혈당 164 mg/dL을 보고했습니다. 안면 마비나 사지 약화는 없습니다. ## 해설 각성시키기 어렵고 주의를 집중하지 못하는 것은 기록된 대화 가능한 평소 상태에서 급성 변화를 보인 것이며, 사람에 대한 지남력만 있는 것은 평소 치매 상태입니다. 빈맥과 빈호흡을 동반한 저혈압, 오한을 동반한 발열, 무릎의 얼룩덜룩한 피부, 새로운 치골 상부 압통은 전신 감염, 불량한 관류, 그리고 가능한 비뇨기계 원인을 나타내므로 즉각적인 후속 조치가 필요합니다. 직원들이 몇 주 동안 동일하게 보였다고 보고한 혼탁한 배액 주머니 소변은 장기 유치 도뇨관을 사용하는 경우 흔하며 감염을 확정하지는 않으며, 164 mg/dL의 혈당은 제2형 당뇨병 대상자에게는 보통 수준입니다. ## 심화 해설 빠른 답변 각성 저하 및 주의력 결핍, 혈압 86/52에 심박수 118 및 호흡수 24, 오한을 동반한 체온 38.9 C, 얼룩덜룩한 무릎 피부, 새로운 치골 상부 압통을 강조 표시하세요. 이것이 정답인 이유 대상자의 평소 상태는 대화가 가능하고 지시를 따를 수 있으므로, 각성시키기 어렵고 주의를 지속할 수 없는 것은 장기 기능 장애를 시사하는 새로운 급성 변화입니다. 저혈압, 빈맥, 빈호흡, 얼룩덜룩한 피부는 관류 장애를 나타내고, 오한을 동반한 발열은 균혈증을 시사하며, 새로운 치골 상부 압통은 가능한 비뇨기계 원인을 국소화합니다. 이러한 단서들은 검사 결과가 나오기 전에 패혈증 반응을 필요로 합니다. 쉬운 비유 또는 심상 치매는 대상자의 평소 날씨이고, 오늘의 폭풍은 변화된 부분입니다. 장소와 시간에 대한 지남력 상실은 기후이지만, 제대로 깨어나지 못하는 것은 폭풍 경고입니다. 기억을 돕는 요령 치매의 경우, 건강한 성인과 비교하지 말고 대상자의 평소 상태와 비교하세요. 동일한 지남력은 이전 상태이고, 각성도 저하는 새로운 상태입니다. NCLEX 의사결정 규칙 만성 인지 장애 또는 만성 기구를 사용하는 대상자의 경우, 기록된 평소 상태로부터의 변화를 단서로 취급하고, 오래 지속된 소견은 맥락으로 취급하세요. 혼탁한 배액 주머니 소변과 같은 단일 비특이적 소견만으로는 전신 증상 없이 조치하기에 충분하지 않습니다. 다른 선택지가 오답인 이유 사람에 대한 지남력만 있는 것은 경고처럼 보이지만, 이는 대상자의 기록된 평소 상태입니다. 시설 직원에 따르면 혼탁한 배액 주머니 소변은 몇 주 동안 변함이 없었고, 장기 유치 도뇨관을 사용하는 경우 흔하며, 그 자체로 도뇨관 관련 요로 감염(CAUTI)을 확정하지는 않습니다. 새로운 치골 상부 압통이 더 의미 있는 원인 단서입니다. 164 mg/dL의 손가락 채혈 혈당은 제2형 당뇨병 환자에게는 경미하게 상승된 수준이며, 저혈압이나 졸음을 설명하지 않습니다. 호흡곤란 없는 SpO2 94%는 대상자의 연령에 허용 가능한 수준입니다. 안면 마비나 사지 약화가 없는 것은 뇌졸중이 아님을 시사하며, 재발성 요로 감염과 조절된 고혈압은 배경 병력입니다. References 1Society of Critical Care Medicine: Surviving Sepsis Campaign감염이 의심되는 경우 급성 장기 기능 장애, 저혈압 및 저관류 징후는 긴급한 패혈증 평가를 필요로 합니다. 2CDC: About Sepsis혼돈, 발열 또는 오한, 불량한 관류 징후는 패혈증을 나타낼 수 있으며, 노인 대상자는 위험이 더 높습니다. 3CDC Guideline for Prevention of Catheter-Associated Urinary Tract Infections장기 유치 도뇨관을 사용하는 경우 세균뇨는 흔하며, 소변은 배액 주머니가 아닌 포트에서 채취합니다. ## 임상 시나리오 시나리오 (1단계 — 단서 인식) 치매와 30일 된 유치 도뇨관을 가진 장기 요양 시설 거주자가 평소와 다르게 졸리고 열이 나서 이송되었습니다. 임상 판단 목표 기록된 치매 평소 상태와 정신 상태를 비교하고, 새로운 전신 및 관류 단서를 만성적, 예상되거나 비특이적인 소견과 구분하세요. ## 핵심 개념 - **Sepsis-induced hypoperfusion** — 저혈압, 얼룩덜룩한 피부, 모세혈관 재충전 지연 또는 젖산 상승으로 나타나는 패혈증으로 인한 부적절한 조직 관류입니다. - **Acute change in mental status** — 대상자의 기록된 평소 상태와 비교하여 각성 또는 주의력의 새로운 저하를 의미하며, 노인 대상자에게서 패혈증의 흔한 초기 징후입니다. - **Catheter-associated bacteriuria** — 장기 유치 도뇨관에서 나오는 소변에 세균이 있는 것으로, 흔하며 그 자체로 증상성 감염을 나타내지는 않습니다. ## 같은 주제 문제 - [A nurse is caring for an alert adult client with type 1 diabetes who reports tremors, swea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360524&lang=ko) - [A 58-year-old client arrives at the emergency department with crushing substernal chest pa…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362976&lang=ko) - [A 72-year-old client is brought to the emergency department by family who report that the …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363003&lang=ko) - [A 79-year-old client is admitted from a long-term care facility with diarrhea, decreased o…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363089&lang=ko) - [A 68-year-old client is admitted to the emergency department with suspected sepsis from a …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363987&lang=ko) - [A nurse is caring for an adult client in the emergency department who is suspected to have…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363993&lang=ko) - [A nurse is teaching a 72-year-old client with chronic heart failure (reduced ejection frac…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366202&lang=ko) - [A nurse is caring for an adult client admitted with diabetic ketoacidosis. Laboratory resu…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366294&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617310&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._