# 階段 1 — 辨識線索。護理師評估一位陰道分娩後 60 分鐘的產後病房個案。檢閱評估紀錄。請反白需要立即追蹤的發現。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Ante/Intra/Postpartum and Newborn Care > category: HPM ## 題目 階段 1 — 辨識線索。護理師評估一位陰道分娩後 60 分鐘的產後病房個案。檢閱評估紀錄。請反白需要立即追蹤的發現。 一位 28 歲 G3P3 個案在催產素增強分娩 14 小時後，於 60 分鐘前陰道分娩一名 4.1 公斤嬰兒。她上次分娩後曾發生產後出血。胎盤完整娩出。在 15 分鐘檢查時，子宮底在肚臍處堅硬且位於中線，定量失血量為 300 毫升且惡露量中等。自生產以來，她僅排尿一次少量且未測量。入院時血壓為 124/78 毫米汞柱。現在：血壓 92/58 和心率 116，呼吸速率 22 次/分，體溫 36.9 攝氏度，室內空氣下血氧飽和度 98%。她臉色蒼白並表示新出現頭暈。子宮軟且鬆弛，子宮底位於肚臍上方 2 公分處，向右偏移。有大量惡露合併血塊；定量失血量現為 700 毫升。她表示哺乳期間痙攣疼痛評分為 4/10，且會陰完整合併輕度水腫。 ## 解析 與 15 分鐘時子宮底堅硬、位於中線且定量失血量 (QBL) 為 300 毫升相比，現在子宮變軟且鬆弛，子宮底位於肚臍上方 2 公分處並向右偏移，且定量失血量已上升至 700 毫升並伴有血塊，這表示正在活動性出血。血壓 92/58 毫米汞柱，心率 116 次/分，與入院時的 124/78 毫米汞柱相比顯著下降，且自生產以來僅排尿一次少量，這表示膀胱可能脹大，會使子宮移位並加重子宮收縮乏力。早期的子宮底堅硬、胎盤完整、產後痛和輕度會陰水腫是預期發現，而病史中的危險因子是不可選的背景資訊。 ## 深入解析 快速解答 請反白僅排尿一次少量且未測量、血壓 92/58 和心率 116、子宮軟且鬆弛、子宮底高且向右偏移，以及大量惡露合併血塊；定量失血量現為 700 毫升。 為何這是正確的 趨勢是線索：15 分鐘時子宮底堅硬且位於中線，現在卻鬆弛、高位且偏移，而定量失血量已增加一倍以上。與入院時的 124/78 毫米汞柱相比，低血壓和心搏過速顯示即使定量失血量低於 1,000 毫升，失血也已影響循環。排尿量極少可能導致膀胱脹大，這是子宮移位和收縮乏力的一個可糾正原因。 簡單類比或心像 產後的子宮就像一塊被擠壓的海綿；如果它放鬆，就會吸血並漏血。脹大的膀胱就像旁邊的一塊石頭，將子宮向上和向側邊推，使其無法收縮。 記憶點 鬆弛、高位且偏移：按摩、排尿並報告數值。 NCLEX 決策規則 根據先前的檢查和入院基準來判斷產後發現。無論先前的評估多麼令人放心，從堅硬變為鬆弛、定量失血量上升，或血壓下降合併心率上升，都需要立即採取行動。 為何其他選項是錯誤的 15 分鐘時子宮底堅硬且位於中線，定量失血量 300 毫升，當時是正常的，這正是目前變化重要的原因；它們不是目前的線索。胎盤完整降低了胎盤組織殘留的可能性，但不能排除子宮收縮乏力。哺乳期間 4/10 的痙攣是催產素釋放引起的預期產後痛。會陰完整合併輕度會陰水腫是陰道分娩後的預期情況。4.1 公斤的嬰兒、14 小時的催產素增強分娩和先前的產後出血是不可選的病史：它們解釋了為何可能發生子宮收縮乏力，但它們不是目前出血的跡象。 參考文獻 1ACOG Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage子宮收縮乏力是產後出血最常見的原因；心搏過速和低血壓可能表示大量失血 2CMQCC Obstetric Hemorrhage Toolkit定量失血量、子宮底評估和膀胱排空是早期辨識出血的核心步驟 ## 臨床情境 情境 (階段 1 — 辨識線索) 陰道分娩後 一小時，子宮底發現、出血和生命徵象與 15 分鐘檢查和入院基準相比已發生變化。 臨床判斷目標 利用早期檢查和入院基準的趨勢，將目前的出血及其原因與預期的產後發現和背景風險區分開來。 ## 重要概念 - **Uterine atony** — 產後子宮肌層未能收縮，導致胎盤附著部位血管開放並引起出血。 - **Quantitative blood loss (QBL)** — 透過稱重和收集而非目測估計的失血量。 - **Fundal displacement** — 子宮底位於肚臍上方並偏向一側，通常是由於膀胱脹大干擾收縮所致。 ## 相同主題題目 - [A nurse is providing preconception counseling to a 28-year-old woman planning a pregnancy …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364076&lang=zh-tw) - [A 28-year-old client at 6 weeks gestation, gravida 1 para 0, presents to the prenatal clin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368130&lang=zh-tw) - [Stage 2 — Analyze cues. For each data cluster, select the single role that best explains h…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372469&lang=zh-tw) - [Stage 4 — Generate solutions. The client has ongoing atonic postpartum hemorrhage: QBL is …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372472&lang=zh-tw) - [Stage 5 — Take action. The PPH response team is at the bedside and concurrent roles have b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372474&lang=zh-tw) - [Stage 6 — Evaluate outcomes. Review the trend after bundled PPH treatment and select the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372475&lang=zh-tw) - [A nurse assesses a 16-hour-old term newborn and notes visible jaundice on the face and che…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372749&lang=zh-tw) - [Review the postpartum follow-up timeline and determine when routine self-care guidance mus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394833&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_