# ステージ1 — 手がかりを認識する。看護師は経腟分娩後60分の産褥期の患者をアセスメントします。アセスメント記録を確認してください。直ちにフォローアップが必要な所見を強調表示してください。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=ja > language: ja > subject: Ante/Intra/Postpartum and Newborn Care > category: HPM ## 問題 ステージ1 — 手がかりを認識する。看護師は経腟分娩後60分の産褥期の患者をアセスメントします。アセスメント記録を確認してください。直ちにフォローアップが必要な所見を強調表示してください。 28歳、G3P3の患者は、オキシトシン増強分娩14時間後、60分前に4.1 kgの児を経腟分娩しました。彼女は前回の分娩後にも産後出血がありました。胎盤は完全に排出されました。15分チェック時、子宮底は臍部で硬く正中位で、QBLは300 mL、中等量の悪露でした。分娩後、少量で測定不能な排尿が一回のみありました。入院時血圧は124/78でした。現在：血圧92/58、心拍数116、呼吸数22、体温36.9℃、室内気でSpO2 98%です。彼女は蒼白で、新たにふらつきを訴えています。子宮は柔らかく弛緩しており、子宮底は臍上2 cmで右に偏位しています。凝血塊を伴う多量の悪露があり、QBLは現在700 mLです。授乳中のけいれんは4/10と評価しており、会陰は損傷なく軽度の浮腫があります。 ## 解説 15分時点での子宮底が硬く正中位でQBLが300 mLであったのと比較して、現在子宮は柔らかく弛緩しており、子宮底は臍上2 cmで右に偏位し、QBLは凝血塊を伴い700 mLに増加しており、活動性出血を示唆しています。血圧92/58、心拍数116は、入院時の124/78から著しく低下しており、分娩後一回の少量排尿は、子宮を偏位させ子宮弛緩を悪化させる可能性のある膀胱の拡張を示唆しています。以前の硬い子宮底、胎盤の完全排出、後陣痛、軽度の会陰浮腫は予想される所見であり、既往歴のリスク因子は選択できない背景情報です。 ## 詳細解説 クイックアンサー 一回の少量排尿、血圧92/58、心拍数116、柔らかく弛緩した子宮、臍上右偏位の子宮底、QBL 700 mLを伴う多量の悪露を強調表示してください。 これが正しい理由 傾向が手がかりです。15分時点では子宮底は硬く正中位でしたが、現在は弛緩し、高く、偏位しており、QBLは二倍以上に増加しています。入院時の124/78と比較して低血圧と頻脈が見られることは、QBLが1,000 mL未満であっても、すでに失血が循環に影響を与えていることを示しています。排尿が少ないことは膀胱が満杯である可能性が高く、これは子宮の偏位と弛緩の修正可能な原因です。 簡単な例えまたはイメージ 分娩後の子宮は絞られたスポンジのようなものです。もし弛緩すると、血液を吸収し、漏れ出します。満杯の膀胱は、その隣にある岩のようなもので、子宮を押し上げ、横にずらし、収縮を妨げます。 記憶のフック 弛緩し、高く、横にずれている：マッサージし、排尿させ、数値を報告してください。 NCLEX意思決定ルール 産褥期の所見を以前のチェックと入院時のベースラインと比較して判断してください。硬い状態から弛緩への変化、QBLの増加、または心拍数の増加を伴う血圧の低下は、以前の安心できるアセスメントに関わらず、直ちに行動が必要です。 他の選択肢が間違っている理由 15分時点での子宮底が硬く正中位でQBLが300 mLであったことは、その時点では正常でした。だからこそ現在の変化が重要なのであり、これらは現在の手がかりではありません。胎盤の完全排出は遺残組織の可能性を低くしますが、弛緩を排除するものではありません。授乳中の4/10のけいれんは、オキシトシン放出による予想される後陣痛です。会陰が損傷なく軽度の浮腫があることは、経腟分娩後に予想されることです。4.1 kgの乳児、14時間のオキシトシン増強分娩、および以前のPPHは選択できない既往歴です。これらは弛緩が起こりやすかった理由を説明しますが、現在の出血の兆候ではありません。 References 1ACOG Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage子宮弛緩はPPHの最も一般的な原因です。頻脈と低血圧は大量の失血を示唆する可能性があります。 2CMQCC Obstetric Hemorrhage Toolkit定量的失血量、子宮底のアセスメント、膀胱の排泄は、早期出血認識の主要なステップです。 ## 臨床シナリオ シナリオ（ステージ1 — 手がかりを認識する） 経腟分娩から一時間後、子宮底の所見、出血、バイタルサインが15分チェック時および入院時のベースラインから変化しています。 臨床判断の目標 以前のチェックと入院時のベースラインからの傾向を利用して、現在の出血とその原因を、予想される産褥期の所見および背景リスクから区別してください。 ## 重要概念 - **Uterine atony** — 分娩後の子宮筋層が収縮せず、胎盤付着部位の血管が開いたままになり、出血を引き起こす状態です。 - **Quantitative blood loss (QBL)** — 目視による推定ではなく、計量および収集によって測定された失血量です。 - **Fundal displacement** — 子宮底が臍上部にあり、片側に偏位している状態です。これはしばしば、収縮を妨げる膀胱の拡張が原因です。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse is providing preconception counseling to a 28-year-old woman planning a pregnancy …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364076&lang=ja) - [A 28-year-old client at 6 weeks gestation, gravida 1 para 0, presents to the prenatal clin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368130&lang=ja) - [Stage 2 — Analyze cues. For each data cluster, select the single role that best explains h…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372469&lang=ja) - [Stage 4 — Generate solutions. The client has ongoing atonic postpartum hemorrhage: QBL is …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372472&lang=ja) - [Stage 5 — Take action. The PPH response team is at the bedside and concurrent roles have b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372474&lang=ja) - [Stage 6 — Evaluate outcomes. Review the trend after bundled PPH treatment and select the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372475&lang=ja) - [A nurse assesses a 16-hour-old term newborn and notes visible jaundice on the face and che…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372749&lang=ja) - [Review the postpartum follow-up timeline and determine when routine self-care guidance mus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394833&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617309&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_