# 階段1 — 辨識線索。護理師在晚班評估骨科病房的個案。檢閱評估紀錄。標示需要立即追蹤的發現。

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> language: zh-TW  
> subject: Chemical/Substance Use Disorder  
> category: PSI

## 題目

階段1 — 辨識線索。護理師在晚班評估骨科病房的個案。檢閱評估紀錄。標示需要立即追蹤的發現。

一位58歲的個案在右膝關節置換術後第3天。他患有高血壓，以氨氯地平治療；術前血壓為132/80，心率為78。他報告每天大量飲酒30年，最後一次飲酒是在入院當天早上。家屬報告沒有已知的戒斷性癲癇發作或既往戒斷性瞻妄。今晚他說牆壁上有昆蟲在爬，並曾兩次試圖爬下床。他僅對人有定向感，且注意力不集中。發現：血壓168/96和心率124，呼吸頻率22，體溫38.2°C，以及室內空氣下血氧飽和度95%。他有粗顫合併出汗。他評估休息時膝蓋疼痛3/10，並在6小時前接受了5毫克羥考酮。切口周圍有腫脹和瘀傷。今天早上的血紅素是11.2 g/dL，低於術前的13.0。

## 解析

個案在入院當天早上最後一次飲酒，這使得術後第3天的個案處於約72小時的戒斷性瞻妄窗口期，這將目前的發現聯繫在一起。視幻覺、注意力不集中且定向感混亂、粗顫合併出汗，以及血壓168/96和心率124（術前血壓132/80和心率78），顯示出伴有自主神經功能亢進的瞻妄。疼痛評分為3/10、6小時前服用少量羥考酮、預期的切口腫脹以及預期的術後血紅素下降，都無法解釋這種激動不安、高腎上腺素能的瞻妄。

## 深入解析

快速解答
標示牆壁上的昆蟲、注意力不集中且定向感混亂、血壓168/96和心率124，以及粗顫合併出汗。

為何這是正確的
入院當天早上最後一次飲酒後第3天，約為戒斷72小時，正好落在戒斷性瞻妄的48至96小時窗口期。視幻覺加上注意力不集中和定向感混亂定義了急性瞻妄，而顫抖、出汗、高血壓和心搏過速（遠高於術前的132/80和78）則顯示自主神經功能亢進。這些情況需要快速反應評估和安全措施；最後一次飲酒的時間是不可選的病史，它解釋了為何這種模式現在正在出現。

簡單類比或心像
想像一輛汽車的油門被酒精踩了30年。移除酒精後，引擎轉速過高：脈搏加速、血壓升高、顫抖、出汗，以及無法集中注意力的思緒。

記憶點
最後一次飲酒後第3天，加上顫抖、出汗和牆壁上的蟲子，在證明不是其他原因之前，就等於戒斷性瞻妄。

NCLEX決策規則
對於術後新出現的意識混亂，請尋找符合時間點和生命徵象模式的原因。伴有幻覺的高腎上腺素能瞻妄並非來自控制良好的疼痛、少量遠期鴉片類藥物劑量或預期的手術發現。

為何其他選項是錯誤的
膝蓋疼痛3/10已受控制，因此疼痛引起的激動不安不符合。6小時前給予的5毫克羥考酮更可能導致鎮靜和呼吸緩慢，而不是心搏過速、顫抖和幻覺，儘管藥物作用仍需列入鑑別診斷。術後第3天膝蓋切口周圍的腫脹和瘀傷是預期的。術前血紅素13.0降至術後11.2是預期的關節置換術失血，且無不穩定跡象。血氧飽和度95%是可以接受的，而沒有既往戒斷性癲癇發作的病史是令人放心的，而不是目前的危險信號。

References
1ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management戒斷性瞻妄通常在最後一次飲酒後約48至96小時出現，伴有自主神經功能亢進、顫抖和幻覺
2Alcohol Withdrawal (StatPearls, NCBI Bookshelf)戒斷後的時間、顫抖、出汗、心搏過速、高血壓和定向感混亂區分了嚴重的戒斷

## 臨床情境

情境 (階段1 — 辨識線索)
一位長期大量飲酒的個案在膝關節置換術後第3天，出現急性意識混亂和激動不安。

臨床判斷目標
區分戒斷時間相關的瞻妄和自主神經線索與預期的術後發現、控制良好的疼痛和低風險藥物暴露。

## 重要概念

- **Alcohol withdrawal delirium** — 嚴重的戒斷，伴有注意力與意識障礙、幻覺和自主神經功能亢進，通常在最後一次飲酒後48至96小時出現。
- **Autonomic hyperactivity** — 交感神經亢進，表現為心搏過速、高血壓、出汗、顫抖，有時伴有發燒。
- **Postoperative delirium** — 術後急性波動性注意力障礙，可能由疼痛、藥物、感染、缺氧或代謝原因引起。

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