# 階段1 — 辨識線索。一位42歲個案在急診室接受評估。請審閱護理紀錄。反白顯示需要立即追蹤的發現。

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> subject: Expected Actions/Outcomes  
> category: PPT

## 題目

階段1 — 辨識線索。一位42歲個案在急診室接受評估。請審閱護理紀錄。反白顯示需要立即追蹤的發現。

一位42歲個案，患有第1型糖尿病20年，主訴噁心、嘔吐和腹痛2天。她的治療方案是每晚使用甘精胰島素，餐前使用賴脯胰島素，但因為沒有進食，她已36小時未注射基礎或餐前胰島素。她3個月前的糖化血色素為7.4%，接近目標值。她上週喉嚨痛已緩解，且社交性飲酒，近2週未飲酒。上個月內分泌科就診時，血壓為122/78毫米汞柱，心率為76次/分。現在：血壓100/64毫米汞柱，心率112次/分，呼吸速率26次/分，深而規律的呼吸，以及體溫37.2°C，室內空氣下血氧飽和度98%。她意識清楚，定向感良好，反應迅速。口腔黏膜乾燥，且她在過去24小時內排尿兩次。

## 解析

第1型糖尿病個案即使沒有進食，停用基礎胰島素和餐前胰島素36小時會導致抑制酮體生成的胰島素缺乏，因此需要立即追蹤。呼吸速率26次/分，深而規律的呼吸，且血氧飽和度正常，這表示是代謝性酸中毒的呼吸代償，而非肺部問題。血壓100/64毫米汞柱，心率112次/分，與她基準的122/78毫米汞柱和76次/分相比，明顯下降。儘管有高血糖引起的利尿作用，24小時內僅排尿兩次，這表示體液不足。已緩解的喉嚨痛、接近正常的體溫、偶爾飲酒以及良好的糖化血色素雖然誘人，但並非指向當前的危機。

## 深入解析

快速解答
反白顯示停用所有胰島素36小時、血壓100/64毫米汞柱合併心率112次/分、呼吸速率26次/分且深而規律的呼吸，以及24小時內僅排尿兩次。

為什麼這是正確的
對於第1型糖尿病，即使沒有進食也需要基礎胰島素；停用它會讓酮體累積。深而規律、快速的呼吸，血氧飽和度98%，這表示是代謝性酸中毒的代償，而非低血氧。與上個月的血壓122/78毫米汞柱和心率76次/分相比，目前的血壓和心率顯示體液流失，而排尿量稀少證實了這一點。

簡單類比或心像
基礎胰島素是讓脂肪燃燒引擎保持怠速的煞車。因為您沒有「駕駛」（進食）而將腳從煞車上移開，引擎仍然會加速並產生廢氣（酮體）。

記憶點
沒有進食仍需要基礎胰島素：這是生病日的規則。深呼吸且血氧飽和度正常，表示正在排出酸性物質。

NCLEX決策規則
當呼吸快速且深，但氧合正常時，請考慮代謝性酸中毒。當生命徵象看起來只有輕微異常時，在不予理會之前，請與記錄的基準值進行比較。

為什麼其他選項是錯誤的
已緩解的喉嚨痛和體溫37.2°C可能誘使您認為是感染源，但喉嚨已緩解且她沒有發燒；感染仍會在稍後評估，但這些發現並非當前的危險信號。偶爾飲酒且2週內沒有飲酒，使得酒精性酮酸中毒的可能性不大。糖化血色素7.4%反映的是之前的控制情況，而非今天的狀態。意識清楚且定向感良好令人安心，實際上也反駁了高滲透壓的表現。二十年的第1型糖尿病和她平常的治療方案是背景資訊；胰島素的停用，而非治療方案，才是線索。

參考文獻
1Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report (Diabetes Care, 2024)胰島素停用是糖尿病酮酸中毒的主要誘因；庫斯莫爾氏呼吸、體液不足和心搏過速是典型發現
2ADA Standards of Care in Diabetes—2025People with type 1 diabetes need continued basal insulin and sick-day management during illness

## 臨床情境

情境 (階段1 — 辨識線索)
一位第1型糖尿病個案嘔吐2天，因為沒有進食而停用了所有胰島素。實驗室結果尚未出來。

臨床判斷目標
在實驗室確認之前，辨識胰島素停用、代償性呼吸和體液不足，同時擱置令人安心或背景性的發現。

## 重要概念

- **Kussmaul respirations** — 深而規律、快速的呼吸，可降低動脈血二氧化碳分壓以代償代謝性酸中毒。
- **Sick-day rules** — 即使進食不佳，生病期間仍需持續使用基礎胰島素、監測血糖和酮體，並尋求醫療照護的指引。
- **Osmotic diuresis** — 腎小管中葡萄糖引起的尿液流失，導致體液不足，隨後尿量減少。

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