# 階段1 — 辨識線索。檢閱0700交班報告中四位個案的分配。請標示出需要護理師立即評估的發現。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Assignment/Delegation/Supervision  
> category: MOC

## 題目

階段1 — 辨識線索。檢閱0700交班報告中四位個案的分配。請標示出需要護理師立即評估的發現。

0700交班。日班護理師與一位LPN/VN和一位UAP合作。個案A，72歲，右側全髖關節置換術後第1天，並接受處方VTE預防。0500時，他出現突發性呼吸困難和新發生的右小腿壓痛伴單側腫脹。血壓138/86，心率110，呼吸24，體溫37.6°C（昨晚37.5°C），以及室內空氣下血氧飽和度89%；他感到焦慮，且呼吸音清晰。個案B，68歲，社區型肺炎後正在好轉，口服抗生素治療下已無發燒12小時，需要加強先前教導的出院衛教；她有右肺底部囉音，比入院時少，室內空氣下血氧飽和度96%。個案C，45歲，腹腔鏡膽囊切除術後第2天；她報告右肩疼痛5分（滿分10分），與她昨天描述的因腹部氣體灌注引起的相同疼痛，距離上次按需止痛藥已三小時；生命徵象穩定，且已排定重新評估。個案D，81歲，正在接受泌尿道感染治療；她記錄的基準是三項定向感皆正常，而她現在定向感為人與地點。她整夜反覆嘗試下床並拉扯她的靜脈輸液。0600時，她排尿200毫升混濁尿液，與入院以來每天相同。血壓134/82，心率88，體溫36.7°C，室內空氣下血氧飽和度95%，且床邊警報器啟動。

## 解析

個案A在髖關節置換術後一天出現突發性呼吸困難、新發生的單側小腿壓痛，以及室內空氣下血氧飽和度89%，這些都需要護理師立即評估是否有肺栓塞。個案D的定向感已從其記錄的基準（三項定向感皆正常）下降，這是一個急性變化，需要護理師評估是否有譫妄。其他選項看起來令人擔憂，但屬於預期或未改變的狀況：低度發燒自昨晚以來沒有升高、呼吸音清晰、已開立預防醫囑、個案B正在緩解的肺底部囉音、個案C因氣體灌注引起的轉移性肩痛未改變且已排定重新評估，以及個案D的尿液混濁（未改變且已在治療中）、體溫正常和床邊警報器啟動。

## 深入解析

快速解答
請標示個案A的**突發性呼吸困難**、**新發生的右小腿壓痛**和**室內空氣下血氧飽和度89%**，以及個案D的**定向感為人與地點**。

為什麼這是正確的
個案A在重大骨科手術後出現新的群集症狀（突發性呼吸困難、低血氧、單側小腿發現），這威脅到氧合作用，且不能被委派。個案D的定向感只有在與其記錄的基準（三項定向感皆正常）相比時才異常；老年感染個案的急性下降提示譫妄，即使其生命徵象正常，也需要護理師評估。這兩項發現都需要評估，這是護理師的責任，不能委派給LPN/VN或UAP。

簡單類比或心像
想像四個儀表板：兩個顯示與昨天相符的穩定讀數，一個顯示一個小的預期閃爍，另一個則閃爍著新的紅色警告。護理師首先走向閃爍的那個，然後走向那個看起來正常但實際讀數低於其設定點的儀表。

記憶點
新的、突發的，或低於個案基準的 = 護理師立即關注。

NCLEX決策規則
在多個個案的分配中，新的發現或代表個案自身基準下降的發現需要護理師評估；預期、穩定或已計劃的發現可以透過分配並設定報告參數來管理。

為什麼其他選項是錯誤的
**體溫37.6°C**與昨晚的37.5°C基本沒有變化，這是術後第1天常見的低度發燒，不能解釋個案A的突發性低血氧。**呼吸音清晰**作為一種安慰性說法很誘人，但肺部清晰伴隨新發生的低血氧實際上是反駁肺炎而傾向肺栓塞；它本身並不是異常發現。**接受處方VTE預防**並不能排除肺栓塞。**右肺底部囉音**在個案A的呼吸困難旁邊很誘人，但它們比入院時少，且個案無發燒，血氧飽和度為96%，這符合肺炎正在緩解的情況。**右肩疼痛5分（滿分10分）**聽起來令人擔憂（心臟或出血），但這是昨天描述的因腹部氣體灌注引起的相同轉移性疼痛，生命徵象穩定，且已排定執業護理師重新評估。**尿液混濁**自入院以來未改變，反映了已在治療中的感染；這不是個案D的新發現。**體溫36.7°C**很誘人地用來排除個案D的意識混亂，但老年感染個案通常會出現譫妄而無發燒，而**床邊警報器啟動**是一個現有的安全措施，而不是一個新發現。

參考資料
1NCSBN/ANA全國護理委派指南不穩定個案的評估和臨床判斷仍是護理師的責任
2NHLBI — 靜脈血栓栓塞大手術後突發性呼吸困難和單側腿部腫脹提示深層靜脈血栓合併肺栓塞

## 臨床情境

情境 (階段1 — 辨識線索)
日班開始時，護理師接收了四位內外科個案，並與一位LPN/VN和一位UAP合作，必須在分配照護前，辨識哪些發現需要護理師評估。

## 重要概念

- **Pulmonary embolism** — 肺動脈阻塞，通常由深層腿部靜脈的血栓引起，表現為突發性呼吸困難、心搏過速和低血氧。
- **Delirium** — 注意力和認知功能的急性、波動性變化，通常發生在老年個案中，由感染或藥物引起，且與個案的基準狀態不同。
- **Delegation** — 將特定任務轉移給有能力的團隊成員；不穩定或病情變化個案的評估和臨床判斷仍由護理師負責。

## 相同主題題目

- [A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360522&lang=zh-tw)
- [A registered nurse on a medical-surgical unit is delegating tasks at the start of shift. W…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360523&lang=zh-tw)
- [A 78-year-old male client with end-stage pancreatic cancer is enrolled in inpatient hospic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362322&lang=zh-tw)
- [A nurse on a medical-surgical unit is starting a 0700 round and reviews these four assigne…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362403&lang=zh-tw)
- [An RN is assigning care on a medical-surgical unit to an LPN/VN and a trained unlicensed a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362464&lang=zh-tw)
- [A registered nurse on a medical-surgical unit is assigning tasks to a licensed practical n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363932&lang=zh-tw)
- [A charge nurse on a medical-surgical unit is making assignments for the day shift. The tea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363953&lang=zh-tw)
- [A nurse manager is reviewing situations from the past week to identify potential HIPAA Pri…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364050&lang=zh-tw)

## 以其他語言閱讀

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_