# 1단계 — 단서 인식. 네 명의 대상자 배정에 대한 0700 인수인계를 검토하세요. 간호사의 즉각적인 사정이 필요한 소견을 강조 표시하세요. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=ko > language: ko > subject: Assignment/Delegation/Supervision > category: MOC ## 문제 1단계 — 단서 인식. 네 명의 대상자 배정에 대한 0700 인수인계를 검토하세요. 간호사의 즉각적인 사정이 필요한 소견을 강조 표시하세요. 0700 인수인계. 주간 근무 간호사는 LPN/VN 한 명과 UAP 한 명과 함께 근무해요. 대상자 A(72세)는 우측 고관절 전치환술 후 수술 1일째이며 처방된 VTE 예방 조치를 받고 있어요. 0500에 그는 갑작스러운 호흡곤란과 편측 부종을 동반한 새로운 우측 종아리 압통이 발생했어요. 혈압은 138/86, 심박수 110, 호흡수 24, 체온 37.6 C (어제 저녁 37.5 C)이며, 실내 공기에서 SpO2 89%예요. 그는 불안해하며, 호흡음은 깨끗해요. 대상자 B(68세)는 지역사회 획득 폐렴 후 호전 중이며, 경구 항생제 복용 중 12시간 동안 무열 상태였고, 이전에 교육받은 퇴원 지침에 대한 재강화가 필요해요. 그녀는 입원 시보다 적은 우측 기저부의 악설음이 있으며, 실내 공기에서 SpO2는 96%예요. 대상자 C(45세)는 복강경 담낭절제술 후 수술 2일째예요. 그녀는 마지막 PRN 진통제 투여 세 시간 후 어제 설명했던 복부 가스 주입으로 인한 동일한 통증인 우측 어깨 통증 10점 만점에 5점을 호소해요. 활력 징후는 안정적이며, 재사정이 예정되어 있어요. 대상자 D(81세)는 요로 감염으로 치료 중이에요. 그녀의 기록된 기준선은 세 가지 지남력이었으며, 현재는 사람과 장소에 대한 지남력만 있어요. 그녀는 밤새도록 반복적으로 침대에서 내려오려 했고 IV를 잡아당겼어요. 0600에 그녀는 입원 이후 매일 그랬듯이 200 mL의 혼탁뇨를 배뇨했어요. 혈압은 134/82, 심박수 88, 체온 36.7 C, 실내 공기에서 SpO2 95%이며, 침대 알람이 활성화되어 있어요. ## 해설 고관절 성형술 후 하루가 지난 대상자 A의 갑작스러운 호흡곤란, 새로 발생한 편측 종아리 압통, 실내 공기에서 SpO2 89%는 폐색전증에 대한 즉각적인 간호사 사정이 필요해요. 그리고 대상자 D의 지남력이 기록된 기준선인 세 가지 지남력에서 저하되었는데, 이는 섬망에 대한 간호사 사정이 필요한 급성 변화예요. 오답 선택지들은 우려스러워 보이지만 예상되거나 변함이 없는 소견들이에요. 어제 저녁 이후 오르지 않은 미열, 깨끗한 호흡음, 이미 처방된 예방 조치, 대상자 B의 호전되는 기저부 악설음, 재사정 예정인 가스 주입으로 인한 대상자 C의 변함없는 연관 어깨 통증, 그리고 대상자 D의 혼탁뇨(변함없고 이미 치료 중임), 정상 체온, 활성화된 침대 알람 등이 해당돼요. ## 심화 해설 빠른 답변 대상자 A의 **갑작스러운 호흡곤란**, **새로운 우측 종아리 압통**, **실내 공기에서 SpO2 89%**와 대상자 D의 **사람과 장소에 대한 지남력**을 강조 표시하세요. 이것이 정답인 이유 대상자 A는 주요 정형외과 수술 후 새로운 증상군(갑작스러운 호흡곤란, 저산소증, 편측 종아리 소견)을 보이고 있으며, 이는 산소화를 위협하고 위임할 수 없는 상황이에요. 대상자 D의 지남력은 기록된 기준선인 세 가지 지남력과 비교할 때만 비정상적이에요. 감염이 있는 노인에게서 급성 저하는 섬망을 시사하며, 활력 징후가 정상이라 할지라도 간호사 사정이 필요해요. 두 가지 소견 모두 사정이 필요하며, 이는 간호사의 책임으로 LPN/VN 또는 UAP에게 위임할 수 없어요. 쉬운 비유 또는 심상 네 개의 대시보드를 상상해 보세요. 두 개는 어제와 일치하는 안정적인 수치를 보여주고, 하나는 작고 예상되는 일시적인 변화를 보여주며, 다른 하나는 새로운 빨간색 경고를 깜빡여요. 간호사는 먼저 깜빡이는 대시보드로 가고, 그 다음에는 정상으로 보이는 게이지가 실제로는 자체 설정점보다 낮은 대시보드로 가요. 기억을 돕는 팁 새롭거나, 갑작스럽거나, 대상자의 기준선보다 낮은 경우 = 지금 바로 간호사가 확인해야 해요. NCLEX 의사결정 규칙 여러 대상자 배정에서 새롭거나 대상자 자신의 기준선에서 저하를 나타내는 소견은 간호사 사정이 필요해요. 예상되거나 안정적이거나 이미 계획된 소견은 보고 매개변수를 통해 배정하여 관리할 수 있어요. 다른 선택지가 오답인 이유 **체온 37.6 C**는 어제 저녁 37.5 C에서 본질적으로 변함이 없으며, 대상자 A의 갑작스러운 저산소증을 설명하지 못하는 수술 후 1일째의 흔한 미열 소견이에요. **호흡음이 깨끗함**은 안심시키는 것처럼 보이지만, 새로운 저산소증과 함께 깨끗한 폐는 실제로 폐렴보다는 폐색전증을 시사해요. 그 자체로 비정상적인 소견은 아니에요. **처방된 VTE 예방 조치를 받고 있음**이 폐색전증을 배제하지는 않아요. **우측 기저부의 악설음**은 대상자 A의 호흡곤란 옆에 있어 유혹적이지만, 입원 시보다 적고 무열이며 SpO2 96%인 대상자에게서 나타나는 것으로, 호전되는 폐렴에 해당돼요. **우측 어깨 통증 10점 만점에 5점**은 (심장 또는 출혈과 관련하여) 경고처럼 들리지만, 어제 설명된 복부 가스 주입으로 인한 동일한 연관 통증이며, 활력 징후는 안정적이고 면허 간호사의 재사정이 예정되어 있어요. **혼탁뇨**는 입원 이후 변함이 없으며 이미 치료 중인 감염을 반영해요. 대상자 D의 새로운 소견은 아니에요. **체온 36.7 C**는 대상자 D의 혼돈을 무시하는 데 사용하고 싶게 만들지만, 감염이 있는 노인은 종종 발열 없이 섬망을 겪을 수 있으며, **침대 알람이 활성화됨**은 기존의 안전 조치이지 새로운 소견이 아니에요. References 1NCSBN/ANA National Guidelines for Nursing Delegation불안정한 대상자 사정 및 임상적 판단은 간호사의 책임으로 남아있어요. 2NHLBI — Venous Thromboembolism주요 수술 후 갑작스러운 호흡곤란과 편측 다리 부종은 폐색전증을 동반한 심부정맥 혈전증을 시사해요. ## 임상 시나리오 시나리오 (1단계 — 단서 인식) 주간 근무 시작 시, 간호사는 LPN/VN 및 UAP와 함께 네 명의 내외과 대상자를 인계받으며, 간호를 배정하기 전에 어떤 소견이 간호사 사정을 필요로 하는지 파악해야 해요. ## 핵심 개념 - **Pulmonary embolism** — 주로 심부 다리 정맥에서 유래한 혈전으로 인한 폐동맥 폐쇄로, 갑작스러운 호흡곤란, 빈맥, 저산소증을 동반하여 나타나요. - **Delirium** — 주의력과 인지의 급성, 변동성 변화로, 종종 노인에게서 감염이나 약물로 인해 발생하며, 대상자의 기준선과 달라요. - **Delegation** — 특정 업무를 유능한 팀원에게 위임하는 것이에요. 불안정하거나 변화하는 대상자의 사정 및 임상적 판단은 간호사에게 남아있어요. ## 같은 주제 문제 - [A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360522&lang=ko) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is delegating tasks at the start of shift. 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