# ステージ1 — 手がかりを認識する。四人の患者の受け持ちに関する午前0700時の申し送りを確認する。RNによる迅速なアセスメントが必要な所見を強調表示しなさい。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=ja > language: ja > subject: Assignment/Delegation/Supervision > category: MOC ## 問題 ステージ1 — 手がかりを認識する。四人の患者の受け持ちに関する午前0700時の申し送りを確認する。RNによる迅速なアセスメントが必要な所見を強調表示しなさい。 午前0700時の申し送り。日勤のRNは一人のLPN/VNと一人のUAPと勤務しています。患者A（72歳）は右股関節全置換術後1日目で、処方されたVTE予防を受けています。午前0500時に、突然の息切れと片側性の腫脹を伴う新たな右ふくらはぎの圧痛が出現しました。血圧138/86、心拍数110、呼吸数24、体温37.6℃（昨晩は37.5℃）、室内気でSpO2 89%です。不安を訴え、呼吸音は清明です。患者B（68歳）は市中肺炎から回復傾向にあり、経口抗生剤服用中で12時間発熱がなく、以前指導された退院指導の再確認が必要です。右肺底部にラ音がありますが、入院時より少なく、室内気でSpO2 96%です。患者C（45歳）は腹腔鏡下胆嚢摘出術後2日目です。右肩の痛み10点中5点を訴えており、これは昨日説明した腹部ガス送気によるものと同じ痛みで、最後の頓用鎮痛剤から三時間経過しています。バイタルサインは安定しており、再アセスメントの時期です。患者D（81歳）は尿路感染症の治療を受けています。記録されたベースラインでは三項目すべてに見当識がありましたが、現在は人・場所の見当識のみです。夜間に繰り返しベッドから出ようとし、点滴を引っ張りました。午前0600時に混濁尿200mLを排尿しました。これは入院以来毎日見られるものです。血圧134/82、心拍数88、体温36.7℃、室内気でSpO2 95%で、ベッドアラームが作動しています。 ## 解説 患者Aの股関節形成術後一日目の突然の呼吸困難、新たな片側性ふくらはぎの圧痛、および室内気でのSpO2 89%は、肺塞栓症のRNによる即時アセスメントが必要です。また、患者Dの見当識は、記録されたベースラインの三項目すべてから低下しており、これはせん妄のRNによるアセスメントを必要とする急性変化です。選択肢の他の所見は懸念されるように見えますが、予測される範囲内であるか、変化していません。昨晩から上昇していない微熱、清明な呼吸音、すでに指示されている予防措置、患者Bの改善傾向にある肺底部ラ音、患者Cのガス送気による変化のない放散性肩の痛み（再アセスメントの時期）、患者Dの混濁尿（変化なくすでに治療中）、正常な体温、および作動中のベッドアラームは、これに該当します。 ## 詳細解説 簡単な回答 患者Aの**突然の息切れ**、**新たな右ふくらはぎの圧痛**、**室内気でのSpO2 89%**、および患者Dの**人・場所の見当識**を強調表示します。 これが正しい理由 患者Aは、主要な整形外科手術後に新たな症状群（突然の呼吸困難、低酸素血症、片側性ふくらはぎの所見）を呈しており、酸素化を脅かすものであり、委任することはできません。患者Dの見当識は、記録されたベースラインの三項目すべてに見当識がある状態と比較した場合にのみ異常です。高齢者の感染症における急性の認知機能低下はせん妄を示唆しており、バイタルサインが正常であってもRNによるアセスメントが必要です。これらの所見はいずれもアセスメントを必要とし、それはLPN/VNやUAPに委任できないRNの責任です。 簡単な例えやイメージ 四つのダッシュボードを想像してください。二つは昨日と同じ安定した読み取り値を示し、一つは小さな予測される変動を示し、もう一つは新しい赤い警告が点滅しています。RNはまず点滅しているダッシュボードに向かい、次に、見た目は正常なゲージが実際には設定値よりも低いダッシュボードに向かいます。 記憶のフック 新規、突然、またはこの患者のベースラインを下回る = RNが今すぐ確認。 NCLEX意思決定ルール 複数の患者を受け持つ場合、新規の所見や患者自身のベースラインからの低下を示す所見はRNによるアセスメントが必要です。予測される、安定している、またはすでに計画されている所見は、報告パラメータを設定した上で業務を割り当てることで管理できます。 他の選択肢が間違っている理由 **体温37.6℃**は、昨晩の37.5℃から実質的に変化がなく、術後1日目によく見られる微熱であり、患者Aの突然の低酸素血症を説明するものではありません。**呼吸音は清明**は安心材料として魅力的ですが、新たな低酸素血症を伴う清明な肺は、肺炎ではなくむしろ肺塞栓症を示唆しており、それ自体が異常な所見ではありません。**処方されたVTE予防を受けている**ことは、肺塞栓症を除外するものではありません。**右肺底部ラ音**は患者Aの呼吸困難の隣にあると魅力的ですが、入院時よりも少なく、発熱がなくSpO2 96%の患者であり、改善傾向にある肺炎に合致します。**右肩の痛み10点中5点**は（心臓や出血を疑わせるため）警戒すべきに聞こえますが、これは昨日説明した腹部ガス送気によるものと同じ放散痛であり、バイタルサインは安定しており、資格のある看護師による再アセスメントが予定されています。**混濁尿**は入院時から変化がなく、すでに治療中の感染症を反映しており、患者Dの新たな所見ではありません。**体温36.7℃**は患者Dの混乱を軽視するために使いたくなりますが、高齢者の感染症では発熱がなくてもせん妄を呈することが多く、**ベッドアラームが作動している**ことは既存の安全対策であり、新たな所見ではありません。 参考文献 1NCSBN/ANA National Guidelines for Nursing Delegation不安定な患者のアセスメントと臨床判断はRNの責任である 2NHLBI — Venous Thromboembolism大手術後の突然の呼吸困難と片側性下肢腫脹は、肺塞栓症を伴う深部静脈血栓症を示唆する ## 臨床シナリオ シナリオ（ステージ1 — 手がかりを認識する） 日勤開始時、RNはLPN/VNとUAPとともに四人の内科外科患者を受け持ち、ケアを割り当てる前にどの所見がRNによるアセスメントを必要とするかを特定しなければなりません。 ## 重要概念 - **Pulmonary embolism** — 肺動脈の閉塞で、通常は下肢深部静脈からの血栓によって引き起こされ、突然の呼吸困難、頻脈、低酸素血症を呈します。 - **Delirium** — 注意と認知の急性かつ変動性の変化で、高齢者では感染症や薬剤が原因となることが多く、患者のベースラインとは異なります。 - **Delegation** — 特定の業務を能力のあるチームメンバーに委任すること。不安定な患者や状態が変化している患者のアセスメントと臨床判断はRNが引き続き行います。 ## 同じテーマの問題 - [A 67-year-old client with chronic obstructive pulmonary disease attends a routine primary …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360522&lang=ja) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is delegating tasks at the start of shift. W…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360523&lang=ja) - [A 78-year-old male client with end-stage pancreatic cancer is enrolled in inpatient hospic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362322&lang=ja) - [A nurse on a medical-surgical unit is starting a 0700 round and reviews these four assigne…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362403&lang=ja) - [An RN is assigning care on a medical-surgical unit to an LPN/VN and a trained unlicensed a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362464&lang=ja) - [A registered nurse on a medical-surgical unit is assigning tasks to a licensed practical n…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363932&lang=ja) - [A charge nurse on a medical-surgical unit is making assignments for the day shift. The tea…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363953&lang=ja) - [A nurse manager is reviewing situations from the past week to identify potential HIPAA Pri…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364050&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617306&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_