# 階段1 — 辨識線索。檢視0700安寧病房交班報告。標示出需要護理師後續追蹤的發現。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Personal Hygiene  
> category: BCC

## 題目

階段1 — 辨識線索。檢視0700安寧病房交班報告。標示出需要護理師後續追蹤的發現。

0700交班。K先生，78歲，患有第四期非小細胞肺癌和晚期慢性阻塞性肺病，因頑固性呼吸困難已在住院安寧病房住了五天。他的照護計畫以舒適為導向，並已備妥不施行心肺復甦術/不插管醫囑。他的兒子曾要求，如果出現瀕死跡象，請通知他。在這次住院期間，他一直有噘嘴呼吸、杵狀指和呼吸速率28次/分，血氧飽和度介於84%至88%之間。今天早上，他的呼吸費力，出現了新出現的陳施氏呼吸模式，並且在常規4公升/分的氧氣下，血氧飽和度86%。他的血壓96/58，與昨天112/70相比，膝蓋出現斑駁。他只能對堅定的聲音有反應；他已經兩天沒有服用勞拉西泮。喝一小口水時，他咳嗽並將液體含在臉頰。他間歇性地面部扭曲並伸手到空中。可聽到新的上呼吸道分泌物積聚。體溫37.2°C，踝部水腫仍為1+，且上次排便在兩天前；他的腹部柔軟無膨脹，膀胱掃描顯示90毫升。

## 解析

需要後續追蹤的發現包括：新出現的陳施氏呼吸模式、血壓從112/70下降到96/58、喝一小口水時咳嗽並將液體含在臉頰（口服途徑已不再安全），以及因躁動不安地伸手而出現的痛苦表情，這表示可能疼痛或呼吸困難。噘嘴呼吸、杵狀指、呼吸速率28次/分和血氧飽和度86%是本週記錄的慢性阻塞性肺病基準值。兩天沒有服用勞拉西泮，反應遲鈍不能用鎮靜來解釋。腹部柔軟，膀胱掃描顯示90毫升，排除了便秘或尿瀦留是造成不適的原因。

## 深入解析

快速解答
標示出**新出現的陳施氏呼吸模式**、**血壓96/58**、**將液體含在臉頰**，以及**面部扭曲並伸手到空中**。

為什麼這是正確的
每個正確的線索都與K先生的自身基準值不同，並改變了今天的照護。新的週期性呼吸模式和血壓從112/70下降，支持了可能進入生命末期過渡階段；他的兒子曾要求在出現此類跡象時通知他，因此這些變化需要通知家屬並向其解釋。將液體含在臉頰表示口服藥物現在有吸入性肺炎的風險，需要改用皮下給藥途徑。面部扭曲和伸手是無法自行報告的個案出現疼痛或不適的行為跡象，需要立即進行舒適度評估。

簡單類比或心像
想像一個總是刮風的地方的天氣日誌：穩定的風（他的慢性阻塞性肺病跡象）不是新聞，但天空中出現的新模式和下降的氣壓計告訴你今天將有暴風雨來臨。

記憶點
在慢性疾病中，應針對新出現的狀況採取行動，而不是針對異常但穩定的狀況。

NCLEX決策規則
對於有慢性異常發現的個案，將每個發現與記錄的基準值進行比較；穩定的異常值是背景資訊，而新的模式或下降趨勢則需要後續追蹤。

為什麼其他選項是錯誤的
**噘嘴呼吸**、**杵狀指**和**呼吸速率28次/分**看起來像是呼吸窘迫，但這些症狀在他因晚期慢性阻塞性肺病和癌症住院期間一直存在。**血氧飽和度86%**在他的常規氧氣下，屬於記錄的84%至88%範圍內，在舒適照護中，氧氣是根據舒適度而非數值進行調整。**體溫37.2°C**不是發燒，**踝部水腫仍為1+**沒有變化，而**上次排便在兩天前**在攝入量極少的情況下是預期的；腹部柔軟無膨脹，膀胱掃描顯示90毫升，表明這不是他不適的來源。

參考文獻
1NCI PDQ — 生命末期 (健康專業版)瀕死跡象，例如陳施氏呼吸、血壓下降、皮膚斑駁和吞嚥困難；症狀管理
2美國國家老化研究所 — 提供生命末期照護與舒適評估無法自行報告的個案的疼痛和不適，以及家屬支持

## 臨床情境

情境 (階段1 — 辨識線索)
一位患有晚期肺癌和慢性阻塞性肺病的個案，在住院安寧病房的早晨交班時出現了幾項變化，同時他的家人詢問他是否正在受苦。

## 重要概念

- **Cheyne-Stokes respiration** — 一種呼吸模式，特徵是呼吸逐漸增強然後減弱，接著出現呼吸暫停，通常在臨終時可見。
- **Mottling** — 皮膚出現斑駁的紫紅色變色，通常從膝蓋和腳部開始，由生命末期周邊灌流減少引起。
- **Behavioral pain indicators** — 用於評估無法自行報告的個案的疼痛或不適的跡象，例如面部扭曲、躁動不安和伸手。

## 相同主題題目

- [A hospice nurse is planning pain management for a client with metastatic cancer who can ta…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363998&lang=zh-tw)
- [A nurse is creating a pressure injury prevention plan for an immobile older adult admitted…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=zh-tw)
- [A dying client's family asks to perform meaningful spiritual and cultural rituals at the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368302&lang=zh-tw)
- [A nurse cares for family members after a loved one is told that an illness is terminal. Wh…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368324&lang=zh-tw)
- [A 62-year-old client with chronic low-back pain has taken sustained-release morphine 30 mg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369152&lang=zh-tw)
- [A community health nurse is leading an advance care planning education session at a senior…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372705&lang=zh-tw)
- [Stage 4 — Generate solutions. Select all nursing actions that belong in Mr. K's individual…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372807&lang=zh-tw)
- [Stage 5 — Take action. Place the five nursing actions in the safest sequence for the initi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372808&lang=zh-tw)

## 以其他語言閱讀

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_