# Giai đoạn 1 — Nhận biết dấu hiệu. Xem lại bàn giao lúc 0700 của khoa chăm sóc cuối đời. Đánh dấu các phát hiện cần theo dõi của điều dưỡng. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=vi > language: vi > subject: Personal Hygiene > category: BCC ## Câu hỏi Giai đoạn 1 — Nhận biết dấu hiệu. Xem lại bàn giao lúc 0700 của khoa chăm sóc cuối đời. Đánh dấu các phát hiện cần theo dõi của điều dưỡng. Bàn giao lúc 0700. Ông K, 78 tuổi, ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn IV và COPD tiến triển, đã nằm tại khoa chăm sóc cuối đời nội trú năm ngày vì khó thở kháng trị. Kế hoạch tập trung vào sự thoải mái, và có lệnh DNR/DNI trong hồ sơ. Con trai ông yêu cầu được gọi nếu có dấu hiệu cho thấy cái chết có thể đến gần. Trong suốt thời gian nằm viện, ông có thở mím môi, móng tay dùi trống, và nhịp thở 28/phút, và độ bão hòa dao động từ 84 đến 88 phần trăm. Sáng nay thở của ông gắng sức với kiểu thở Cheyne-Stokes mới, và SpO2 là 86 phần trăm khi dùng oxy 4 L/phút thường lệ. HA là 96/58, so với 112/70 hôm qua, và đầu gối có vết lốm đốm. Ông chỉ tỉnh khi gọi to; ông không dùng lorazepam trong hai ngày. Khi uống một ngụm nước nhỏ, ông ho và giữ nước trong má. Ông thỉnh thoảng nhăn mặt và với tay lên không trung. Có thể nghe thấy dịch tiết mới ứ đọng ở đường hô hấp trên. Nhiệt độ là 37.2 C, phù mắt cá chân không đổi ở mức 1+, và lần đi tiêu cuối cách đây hai ngày; bụng mềm và không chướng, và siêu âm bàng quang cho thấy 90 mL. ## Giải thích Các phát hiện cần theo dõi là kiểu thở Cheyne-Stokes mới xuất hiện, huyết áp giảm từ 112/70 xuống 96/58, ho và giữ nước trong má khi uống một ngụm nhỏ (đường uống không còn an toàn), và nhăn mặt với cử động với tay bồn chồn báo hiệu có thể đau hoặc khó thở. Thở mím môi, ngón tay dùi trống, nhịp thở 28 lần/phút và SpO2 86 phần trăm là mức nền COPD đã ghi nhận trong tuần này. Không dùng lorazepam trong hai ngày, giảm đáp ứng không do an thần, và bụng mềm với siêu âm bàng quang 90 mL loại trừ táo bón hoặc bí tiểu là nguồn gây khó chịu. ## Giải thích chuyên sâu Đáp án nhanh Đánh dấu **kiểu thở Cheyne-Stokes mới**, **HA là 96/58**, **giữ nước trong má**, và **nhăn mặt và với tay lên không trung**. Vì sao đáp án này đúng Mỗi dấu hiệu đúng là một thay đổi so với mức nền của ông K làm thay đổi việc chăm sóc hôm nay. Kiểu thở chu kỳ mới và huyết áp giảm từ 112/70 ủng hộ khả năng chuyển sang những ngày cuối đời; con trai ông đã yêu cầu được gọi khi có dấu hiệu như vậy, nên những thay đổi này cần được thông báo và giải thích cho gia đình. Giữ nước trong má nghĩa là thuốc uống giờ có nguy cơ hít sặc và cần dùng đường tiêm dưới da đã được kê đơn. Nhăn mặt và với tay là dấu hiệu hành vi của đau hoặc khó chịu ở bệnh nhân không thể tự báo cáo và cần đánh giá mức độ thoải mái ngay. Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ nhớ Hãy tưởng tượng nhật ký thời tiết của một nơi luôn có gió: gió đều (dấu hiệu COPD của ông) không phải là tin mới, nhưng một kiểu mây mới và khí áp giảm cho bạn biết bão đang đến hôm nay. Mẹo ghi nhớ Trong bệnh mạn tính, hãy hành động theo điều mới, không phải điều bất thường. Quy tắc quyết định NCLEX Đối với bệnh nhân có phát hiện bất thường mạn tính, hãy so sánh từng phát hiện với mức nền đã ghi nhận; giá trị bất thường ổn định là bối cảnh, còn kiểu mới hoặc xu hướng giảm cần theo dõi. Vì sao các lựa chọn khác sai **Thở mím môi**, **móng tay dùi trống**, và **nhịp thở 28/phút** trông giống suy hô hấp nhưng đã có suốt thời gian nằm viện do COPD tiến triển và ung thư. **SpO2 là 86 phần trăm** nằm trong khoảng 84 đến 88 phần trăm đã ghi nhận khi dùng oxy thường, và trong chăm sóc giảm nhẹ oxy được điều chỉnh theo sự thoải mái, không theo con số. **Nhiệt độ là 37.2 C** không phải sốt, **phù mắt cá chân không đổi ở mức 1+**, và **lần đi tiêu cuối cách đây hai ngày** là bình thường khi ăn uống tối thiểu; bụng mềm, không chướng và siêu âm bàng quang 90 mL cho thấy đó không phải nguồn gây khó chịu. Tài liệu tham khảo 1NCI PDQ — Last Days of Life (Health Professional Version)Dấu hiệu cận tử như thở Cheyne-Stokes, huyết áp giảm, da lốm đốm, và mất khả năng nuốt; quản lý triệu chứng 2National Institute on Aging — Providing Care and Comfort at the End of LifeĐánh giá đau và khó chịu ở bệnh nhân không thể báo cáo, và hỗ trợ gia đình ## Tình huống lâm sàng Tình huống (Giai đoạn 1 — Nhận biết dấu hiệu) Một bệnh nhân ung thư phổi tiến triển và COPD tại khoa chăm sóc cuối đời nội trú có một số thay đổi trong bàn giao buổi sáng trong khi gia đình hỏi liệu ông có đang đau đớn không. ## Khái niệm chính - **Cheyne-Stokes respiration** — Một kiểu thở chu kỳ tăng dần rồi giảm dần sau đó ngừng thở, thường thấy khi cận tử. - **Mottling** — Da đổi màu tím loang lổ, thường bắt đầu ở đầu gối và bàn chân, do giảm tưới máu ngoại vi gần cuối đời. - **Behavioral pain indicators** — Các dấu hiệu như nhăn mặt, bồn chồn, và với tay dùng để đánh giá đau hoặc khó chịu ở bệnh nhân không thể báo cáo. ## Câu hỏi cùng chủ đề - [A hospice nurse is planning pain management for a client with metastatic cancer who can ta…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363998&lang=vi) - [A nurse is creating a pressure injury prevention plan for an immobile older adult admitted…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=vi) - [A dying client's family asks to perform meaningful spiritual and cultural rituals at the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368302&lang=vi) - [A nurse cares for family members after a loved one is told that an illness is terminal. Wh…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368324&lang=vi) - [A 62-year-old client with chronic low-back pain has taken sustained-release morphine 30 mg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369152&lang=vi) - [A community health nurse is leading an advance care planning education session at a senior…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372705&lang=vi) - [Stage 4 — Generate solutions. Select all nursing actions that belong in Mr. K's individual…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372807&lang=vi) - [Stage 5 — Take action. Place the five nursing actions in the safest sequence for the initi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372808&lang=vi) ## Đọc bằng ngôn ngữ khác - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=vi) --- More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi) _Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._