# 1단계 — 단서 인식. 0700 호스피스 인계 내용을 검토하세요. 간호사의 후속 조치가 필요한 소견을 강조 표시하세요. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=ko > language: ko > subject: Personal Hygiene > category: BCC ## 문제 1단계 — 단서 인식. 0700 호스피스 인계 내용을 검토하세요. 간호사의 후속 조치가 필요한 소견을 강조 표시하세요. 0700 인계. K 씨(78세)는 사기 비소세포 폐암과 진행성 COPD를 앓고 있으며, 난치성 호흡곤란으로 닷새 동안 입원 호스피스 병동에 있었습니다. 대상자의 계획은 편안함에 중점을 두고 있으며, DNR/DNI 지시가 기록되어 있습니다. 아들은 임종이 가까워졌음을 시사하는 징후가 나타나면 연락해 달라고 요청했습니다. 입원 기간 내내 대상자는 오므린 입술 호흡, 곤봉지, 호흡수 28회/분을 보였고, 산소포화도는 84~88% 범위였습니다. 오늘 아침 대상자의 호흡은 새로운 체인-스토크스 호흡 패턴과 함께 힘들어 보이며, 평소 4L/분 산소 투여 시 SpO2는 86%입니다. 대상자의 혈압은 96/58로 어제의 112/70과 비교되며, 무릎은 얼룩덜룩합니다. 대상자는 강한 목소리에만 반응하며, 이틀 동안 로라제팜을 투여받지 않았습니다. 소량의 물을 마시자 기침을 하고 볼에 물을 고이게 합니다. 대상자는 간헐적으로 얼굴을 찡그리고 허공에 손을 뻗습니다. 새로운 상기도 분비물이 고여 들립니다. 체온은 37.2 C, 발목 부종은 1+로 변화 없음, 그리고 마지막 배변은 이틀 전입니다. 대상자의 복부는 부드럽고 팽만되지 않았으며, 방광 스캔 결과 90mL입니다. ## 해설 후속 조치가 필요한 소견은 새로운 체인-스토크스 호흡 패턴, 112/70에서 96/58로 떨어진 혈압, 소량의 물을 마실 때 기침하고 볼에 물을 고이게 하는 것(경구 투여가 더 이상 안전하지 않음), 그리고 통증이나 호흡곤란을 나타낼 수 있는 불안정한 움직임과 함께 얼굴을 찡그리는 것입니다. 오므린 입술 호흡, 곤봉지, 호흡수 28회, SpO2 86%는 이번 주에 기록된 대상자의 COPD 기준치입니다. 이틀 동안 로라제팜을 투여하지 않았으므로 반응 감소는 진정으로 설명되지 않으며, 부드러운 복부와 90mL 방광 스캔 결과는 변비나 정체가 불편함의 원인이 아님을 배제합니다. ## 심화 해설 빠른 답변 **새로운 체인-스토크스 호흡 패턴**, **혈압 96/58**, **볼에 물을 고이게 함**, 그리고 **얼굴을 찡그리고 허공에 손을 뻗는 것**을 강조 표시하세요. 이것이 정답인 이유 각각의 올바른 단서는 K 씨의 기준치에서 벗어나 오늘날의 간호에 변화를 가져오는 것입니다. 새로운 주기적 호흡 패턴과 112/70에서 떨어진 혈압은 임종이 임박했음을 시사하며, 아들이 그러한 징후가 나타나면 연락해 달라고 요청했으므로 이러한 변화는 가족에게 알리고 설명해야 합니다. 볼에 물을 고이게 하는 것은 경구 약물이 이제 흡인 위험이 있음을 의미하며, 처방된 피하 경로가 필요합니다. 얼굴을 찡그리고 손을 뻗는 것은 스스로 보고할 수 없는 대상자의 통증이나 불편함의 행동적 징후이며, 즉각적인 편안함 평가가 필요합니다. 쉬운 비유 또는 심상 항상 바람이 부는 곳의 날씨 기록을 상상해 보세요. 꾸준한 바람(대상자의 COPD 징후)은 새로운 소식이 아니지만, 하늘의 새로운 패턴과 떨어지는 기압계는 오늘 폭풍이 올 것이라는 것을 알려줍니다. 기억의 고리 만성 질환에서는 비정상적인 것이 아니라 새로운 것에 대해 조치하세요. NCLEX 의사결정 규칙 만성적으로 비정상적인 소견을 가진 대상자의 경우, 각 소견을 기록된 기준치와 비교하세요. 안정적인 비정상 값은 맥락이며, 새로운 패턴이나 하향 추세는 후속 조치가 필요합니다. 다른 선택지가 틀린 이유 **오므린 입술 호흡**, **곤봉지**, **호흡수 28회/분**은 호흡곤란처럼 보이지만, 진행된 COPD와 암으로 인해 입원 기간 내내 나타났습니다. **SpO2 86%**는 평소 산소 투여 시 기록된 84~88% 범위 내에 있으며, 완화 간호에서는 산소는 숫자가 아닌 편안함에 맞춰 조절됩니다. **체온 37.2 C**는 열이 아니며, **발목 부종은 1+로 변화 없음**, 그리고 **마지막 배변은 이틀 전**으로 최소한의 섭취량으로는 예상되는 것입니다. 부드럽고 팽만되지 않은 복부와 90mL 방광 스캔 결과는 이것이 대상자의 불편함의 원인이 아님을 보여줍니다. 참고 자료 1NCI PDQ — 임종기 (의료 전문가용)체인-스토크스 호흡, 혈압 저하, 얼룩덜룩한 피부, 연하 능력 상실과 같은 임종 징후; 증상 관리 2국립 노화 연구소 — 임종기 돌봄 및 편안함 제공스스로 보고할 수 없는 대상자의 통증 및 불편함 평가, 가족 지원 ## 임상 시나리오 시나리오 (1단계 — 단서 인식) 입원 호스피스 병동의 진행성 폐암 및 COPD 대상자가 아침 인계 시 여러 변화를 보이며, 가족은 대상자가 고통받고 있는지 묻고 있습니다. ## 핵심 개념 - **Cheyne-Stokes respiration** — 점차 증가하다가 감소하는 호흡이 무호흡으로 이어지는 주기적인 패턴으로, 임종이 다가올 때 흔히 나타납니다. - **Mottling** — 임종이 가까워지면서 말초 관류 감소로 인해 발생하는, 무릎과 발에서 시작되는 경우가 많은 얼룩덜룩한 보라색 피부 변색입니다. - **Behavioral pain indicators** — 스스로 보고할 수 없는 대상자의 통증이나 불편함을 평가하는 데 사용되는 얼굴 찡그림, 불안정함, 손을 뻗는 등의 징후입니다. ## 같은 주제 문제 - [A hospice nurse is planning pain management for a client with metastatic cancer who can ta…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363998&lang=ko) - [A nurse is creating a pressure injury prevention plan for an immobile older adult admitted…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=ko) - [A dying client's family asks to perform meaningful spiritual and cultural rituals at the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368302&lang=ko) - [A nurse cares for family members after a loved one is told that an illness is terminal. Wh…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368324&lang=ko) - [A 62-year-old client with chronic low-back pain has taken sustained-release morphine 30 mg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369152&lang=ko) - [A community health nurse is leading an advance care planning education session at a senior…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372705&lang=ko) - [Stage 4 — Generate solutions. Select all nursing actions that belong in Mr. K's individual…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372807&lang=ko) - [Stage 5 — Take action. Place the five nursing actions in the safest sequence for the initi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372808&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._