# ステージ1 — 手がかりを認識する。0700ホスピス申し送りを確認し、看護師のフォローアップが必要な所見を強調表示してください。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=ja > language: ja > subject: Personal Hygiene > category: BCC ## 問題 ステージ1 — 手がかりを認識する。0700ホスピス申し送りを確認し、看護師のフォローアップが必要な所見を強調表示してください。 0700の申し送り。K氏（78歳）はステージIV非小細胞肺癌と進行性COPDを患っており、難治性呼吸困難のため入院ホスピス病棟に五日間入院しています。彼の計画は安楽に焦点を当てており、DNR/DNI指示が記録されています。息子は、死期が近いことを示唆する兆候があれば連絡するよう求めています。入院中ずっと、彼は口すぼめ呼吸、ばち指、呼吸数28回/分があり、酸素飽和度は84〜88%の範囲でした。今朝、彼の呼吸は新たなチェーン・ストークス呼吸パターンを伴い努力性で、通常の4L/分酸素投与下でSpO2は86%です。彼のBPは96/58で、昨日の112/70と比較して低下しており、膝はモットリングを呈しています。彼は強い声かけにのみ覚醒します。二日間ロラゼパムは投与されていません。少量の水を飲むと咳き込み、頬に水分をため込みます。彼は間欠的にしかめ面をして空中に手を伸ばします。新たな上気道分泌物の貯留が聴取されます。体温は37.2℃、足首の浮腫は1+で変化なし、最後の排便は二日前です。腹部は柔らかく膨隆しておらず、膀胱スキャンでは90mLを示しています。 ## 解説 フォローアップが必要な所見は、新たなチェーン・ストークス呼吸パターン、血圧が112/70から96/58に低下していること、少量の水分摂取で咳き込み、頬にため込むこと（経口摂取はもはや安全ではありません）、そして、痛みや呼吸困難の可能性を示す、しかめ面と落ち着きなく手を伸ばす動作です。口すぼめ呼吸、ばち指、呼吸数28回/分、SpO2 86%は、今週のCOPDの記録されたベースラインです。二日間ロラゼパムを服用していないため、反応性の低下は鎮静によるものではありません。腹部は柔らかく、膀胱スキャンで90mLであることから、便秘や尿閉が苦痛の原因ではないことが除外されます。 ## 詳細解説 クイックアンサー **新たなチェーン・ストークス呼吸パターン**、**BP 96/58**、**頬に水分をため込む**、**しかめ面をして空中に手を伸ばす**を強調表示してください。 これが正しい理由 それぞれの正しい手がかりは、K氏自身のベースラインからの変化であり、今日のケアを変更するものです。新たな周期性呼吸パターンと112/70から低下した血圧は、終末期への移行の可能性を示唆しています。息子さんはそのような兆候が現れたら連絡するよう求めているため、これらの変化は通知と家族への説明が必要です。水分を頬にため込むことは、経口薬が誤嚥のリスクとなり、処方された皮下投与経路が必要であることを意味します。しかめ面をして手を伸ばすことは、自己報告できない患者における痛みや苦痛の行動学的兆候であり、迅速な安楽評価が必要です。 簡単な例えやイメージ 常に風が強い場所の天気記録を想像してみてください。安定した風（彼のCOPDの兆候）はニュースではありませんが、空の新しいパターンと気圧計の低下は、今日嵐が来ることを示しています。 記憶のフック 慢性疾患では、異常なことではなく、新しいことに対応してください。 NCLEX意思決定ルール 慢性的な異常所見がある患者の場合、各所見を記録されたベースラインと比較してください。安定した異常値は状況の一部ですが、新しいパターンや下降傾向はフォローアップが必要です。 他の選択肢が間違っている理由 **口すぼめ呼吸**、**ばち指**、**呼吸数28回/分**は呼吸困難のように見えますが、進行したCOPDと癌により入院中ずっと存在していました。**SpO2 86%**は、通常の酸素投与下での記録された84〜88%の範囲内であり、緩和ケアでは酸素は数値ではなく安楽に合わせて調整されます。**体温37.2℃**は発熱ではなく、**足首の浮腫は1+で変化なし**、**最後の排便は二日前**は最小限の摂取量では予想されることです。柔らかく膨隆していない腹部と膀胱スキャンで90mLであることから、苦痛の原因ではないことが示されています。 参考文献 1NCI PDQ — Last Days of Life (Health Professional Version)チェーン・ストークス呼吸、血圧低下、モットリング、嚥下困難などの死期が迫っている兆候。症状管理 2National Institute on Aging — Providing Care and Comfort at the End of Life自己報告できない患者の痛みや苦痛の評価、および家族支援 ## 臨床シナリオ シナリオ (ステージ1 — 手がかりを認識する) 入院ホスピス病棟の進行性肺癌とCOPDの患者は、朝の申し送りでいくつかの変化を示しており、家族は彼が苦しんでいるかどうかを尋ねています。 ## 重要概念 - **Cheyne-Stokes respiration** — 呼吸が徐々に増加し、その後減少して無呼吸となる周期的なパターンで、死期が近づくにつれてよく見られます。 - **Mottling** — 終末期における末梢灌流の低下によって引き起こされる、しばしば膝や足から始まる斑状の紫色の皮膚変色です。 - **Behavioral pain indicators** — 自己報告できない患者の痛みや苦痛を評価するために使用される、しかめ面、落ち着きのなさ、手を伸ばすなどの兆候です。 ## 同じテーマの問題 - [A hospice nurse is planning pain management for a client with metastatic cancer who can ta…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363998&lang=ja) - [A nurse is creating a pressure injury prevention plan for an immobile older adult admitted…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366392&lang=ja) - [A dying client's family asks to perform meaningful spiritual and cultural rituals at the b…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368302&lang=ja) - [A nurse cares for family members after a loved one is told that an illness is terminal. Wh…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368324&lang=ja) - [A 62-year-old client with chronic low-back pain has taken sustained-release morphine 30 mg…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=369152&lang=ja) - [A community health nurse is leading an advance care planning education session at a senior…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372705&lang=ja) - [Stage 4 — Generate solutions. Select all nursing actions that belong in Mr. K's individual…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372807&lang=ja) - [Stage 5 — Take action. Place the five nursing actions in the safest sequence for the initi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372808&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617305&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_