# 階段1 — 辨識線索。檢視0630的交班紀錄。標示出需要護理師立即採取行動的發現。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions > category: PPT ## 題目 階段1 — 辨識線索。檢視0630的交班紀錄。標示出需要護理師立即採取行動的發現。 0630交班紀錄。64歲的T先生兩天前因心房顫動伴快速心室反應和非ST段上升型心肌梗塞入院，昨天接受了PCI並置入藥物塗層支架。他正在接受阿斯匹靈、替格瑞洛、依體重計算的肝素輸注，以及嗎啡PCA（單次需求劑量1毫克，鎖定時間8分鐘，四小時限制20毫克，無連續基礎輸注，僅限病患啟動）。標示為「僅限中央靜脈」的40 mEq氯化鉀溶於100毫升溶液中，正透過周邊肘前靜脈輸注。0200時，他嗜睡但能對話，疼痛評分為3分（滿分10分）。現在：體溫36.9°C，心率78次，竇性心律，呼吸每分鐘10次且淺，血壓108/62 mm Hg，與夜間讀數相似，以及血氧飽和度92%（每分鐘2公升氧氣）。疼痛評分為1分（滿分10分）。他對強烈聲音才有反應；瞳孔2毫米，對光反應靈敏。他的太太說她在他睡覺時使用了PCA，因為他看起來不舒服而按壓了按鈕。PCA歷史紀錄顯示，四小時內有18次要求，14次給藥，在設定限制內。他的兒子轉述T先生抱怨靜脈注射部位灼熱已持續30分鐘。0200時的aPTT為92秒，超過了60至90秒的目標範圍；重複檢測預計在0800進行，且所有部位均無明顯出血。 ## 解析 需要立即採取行動的發現有：呼吸淺慢，每分鐘10次；儘管給予每分鐘2公升氧氣，血氧飽和度仍為92%；與0200時能對話相比，現在只能對強烈聲音有反應；病患睡覺時，太太按壓PCA按鈕；以及周邊靜脈注射部位在輸注400 mEq/L鉀溶液時，已灼熱30分鐘。陷阱在於PCA的歷史紀錄：在設定限制內輸注14次且沒有基礎輸注量看起來令人放心，但當其他人按壓按鈕時，幫浦的限制無法保護正在睡覺的個案。肝素數據是不可選的背景資訊：輕微偏高的aPTT會根據列線圖與預計0800的結果進行驗證，並且不會優先於通氣問題。 ## 深入解析 快速解答 標示出**呼吸淺慢，每分鐘10次**、**儘管給予每分鐘2公升氧氣，血氧飽和度仍為92%**、**只能對強烈聲音有反應**、**在他睡覺時使用了PCA**，以及**靜脈注射部位灼熱**。 為何這是正確的 0200時，他嗜睡但能對話；現在他需要強烈聲音才能喚醒，每分鐘呼吸10次且淺慢，儘管給予氧氣仍出現血氧飽和度下降。這種趨勢，加上疼痛評分降至1分（滿分10分），表示鴉片類藥物過量而非安穩睡眠。代理人啟動解釋了如何繞過僅限病患使用的安全措施。另外，標示為中央靜脈使用的濃縮鉀溶液正在灼傷周邊靜脈，必須停止輸注並評估該部位。 簡單類比或心像 PCA按鈕就像汽車的煞車踏板，只有駕駛才能踩踏：當駕駛嗜睡時會停止按壓，這就是安全功能。當乘客為睡著的駕駛按壓時，汽車會繼續行駛，無論儀表板上設定的速度限制為何。 記憶點 睡著的病患 + 別人的拇指 = 沒有安全網。 NCLEX決策規則 對於正在接受鴉片類藥物的個案，請將鎮靜程度和呼吸品質與先前的評估進行比較；喚醒能力惡化伴隨緩慢淺的呼吸，優先於幫浦數據、實驗室複檢或衛教。 為何其他選項是錯誤的 **18次要求，14次給藥**和**沒有連續基礎輸注**是誘人的保證，但當家屬按壓按鈕時，幫浦的限制無法保護個案。**嗜睡但能對話**是他0200的狀態，這是可接受的術後鎮靜，並作為顯示今日惡化的基準。**心率78次，竇性心律**反映了從心房顫動的轉變，並非不安全。**血壓108/62 mm Hg**與夜間讀數相似。**所有部位均無明顯出血**是肝素輸注的令人放心的背景資訊；0200輕微偏高的aPTT（不可選）會根據醫院列線圖與預計0800的結果進行驗證，而不是在氣道和通氣問題之前促使未經支持的劑量改變。 參考資料 1ISMP高警訊藥物清單（急性照護環境）鴉片類藥物、肝素和濃縮氯化鉀是需要安全措施的高警訊藥物 2安全用藥實踐協會代理人啟動PCA繞過了病患控制的安全功能，並與過度鎮靜相關 ## 臨床情境 情境 (階段1 — 辨識線索) 一位個案在PCI術後一天，使用嗎啡PCA、肝素輸注，以及周邊靜脈輸注濃縮鉀；家屬報告在個案睡覺時啟動了PCA。 ## 重要概念 - **PCA by proxy** — 由清醒、有能力的病患以外的任何人啟動病患自控式止痛按鈕，這繞過了鎮靜限制自我給藥的內建安全機制。 - **Opioid-induced ventilatory impairment** — 鴉片類藥物導致呼吸驅動和深度降低，通常會先出現鎮靜程度增加；脈搏血氧飽和度可能滯後，尤其是在給予氧氣時。 - **Concentrated potassium chloride** — 一種高警訊電解質溶液；高濃度會刺激周邊靜脈，並可能導致靜脈炎或藥物外滲損傷。 ## 相同主題題目 - [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=zh-tw) - [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=zh-tw) - [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=zh-tw) - [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=zh-tw) - [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=zh-tw) - [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=zh-tw) - [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=zh-tw) - [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_