# 1단계 — 단서 인식. 0630 인계 내용을 검토하세요. 간호사의 즉각적인 조치가 필요한 소견을 강조 표시하세요. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=ko > language: ko > subject: Adverse Effects/Contraindications/Interactions > category: PPT ## 문제 1단계 — 단서 인식. 0630 인계 내용을 검토하세요. 간호사의 즉각적인 조치가 필요한 소견을 강조 표시하세요. 0630 인계. 64세 T씨는 이틀 전 빠른 심실 반응을 동반한 심방세동과 NSTEMI로 입원했으며, 어제 약물 방출 스텐트를 이용한 PCI 시술을 받았습니다. 그는 아스피린, 티카그렐러, 체중 기반 헤파린 주입, 그리고 모르핀 PCA(1mg 요구 용량, 8분 잠금 시간, 네 시간 한도 20mg, 지속적인 기저 주입 없음, 환자 전용 활성화)를 투여받고 있습니다. 중심 정맥 전용으로 표시된 100mL에 40mEq 염화칼륨이 말초 전완 정맥 IV를 통해 투여되고 있습니다. 0200에 그는 졸렸지만 대화 가능했으며 통증은 10점 만점에 3점으로 평가했습니다. 현재: 체온 36.9 C, 동성 리듬의 심박수 78회, 얕은 호흡 10회/분, 혈압 108/62 mm Hg, 밤새 측정된 수치와 유사하며, 산소 2L/분에도 불구하고 SpO2 92%. 통증은 10점 만점에 1점입니다. 그는 강한 목소리에만 각성합니다. 동공은 2mm이며 반응적입니다. 그의 아내는 그가 불편해 보여서 버튼을 눌렀다며, 그가 수면 중 PCA를 사용했다고 말합니다. PCA 기록은 네 시간 동안 18회 요구, 14회 투여로, 프로그램된 한도 내였습니다. 그의 아들은 T씨가 지난 30분 동안 IV 부위의 타는 듯한 통증을 호소했다고 전합니다. 0200에 측정된 aPTT 92초는 목표 범위 60~90초를 초과했습니다. 재검사는 0800에 예정되어 있으며, 어떤 부위에서도 명백한 출혈 없음. ## 해설 즉각적인 조치가 필요한 소견은 얕은 호흡 10회/분, 산소 2L/분에도 불구하고 SpO2 92%, 0200에는 대화가 가능했던 것과 비교하여 강한 목소리에만 각성하는 것, 아내가 수면 중 PCA 버튼을 누른 것, 그리고 400 mEq/L 칼륨 백 투여 중 말초 IV 부위가 30분 동안 타는 듯한 통증을 느끼는 것이에요. 함정은 PCA 기록이에요. 프로그램된 한도 내에서 14회 투여되었고 기저 주입이 없다는 점은 안심할 수 있는 것처럼 보이지만, 다른 사람이 버튼을 누를 때 펌프 한도는 수면 중인 대상자를 보호하지 못해요. 헤파린 데이터는 선택할 수 없는 맥락이에요. 약간 높은 aPTT는 0800에 나올 결과와 함께 노모그램에 따라 확인되며, 환기보다 우선하지 않아요. ## 심화 해설 빠른 답변 **얕은 호흡 10회/분**, **산소 2L/분에도 불구하고 SpO2 92%**, **강한 목소리에만 각성**, **수면 중 PCA 사용**, **IV 부위의 타는 듯한 통증**을 강조 표시하세요. 이것이 정답인 이유 0200에 대상자는 졸렸지만 대화가 가능했어요. 지금은 강한 목소리가 있어야 각성하고, 분당 10회의 얕은 호흡을 하며, 산소에도 불구하고 산소포화도가 떨어지고 있어요. 이러한 경향과 통증 점수가 10점 만점에 1점으로 떨어진 것은 편안한 수면보다는 과도한 아편유사제 투여를 나타내요. 대리 활성화는 환자 전용 안전 장치가 어떻게 우회되었는지 설명해 줘요. 별개로, 중심 정맥용으로 표시된 고농도 칼륨 용액이 말초 정맥에 타는 듯한 통증을 유발하고 있으므로 중단하고 부위를 평가해야 해요. 쉬운 비유 또는 심상 PCA 버튼은 운전자만 밟아야 하는 자동차 브레이크 페달과 같아요. 운전자는 졸리면 누르는 것을 멈추는데, 이것이 안전 기능이에요. 승객이 잠든 운전자를 위해 버튼을 누르면, 대시보드에 설정된 속도 제한과 상관없이 차는 계속 움직여요. 기억 고리 수면 중인 대상자 + 다른 사람의 엄지손가락 = 안전망 없음. NCLEX 의사결정 규칙 아편유사제를 투여받는 대상자의 경우, 진정 상태와 호흡의 질을 이전 평가와 비교해야 해요. 느리고 얕은 호흡과 함께 각성 능력이 악화되는 것은 펌프 데이터, 검사 재확인 또는 교육보다 우선순위가 높아요. 다른 선택지가 오답인 이유 **18회 요구, 14회 투여** 및 **지속적인 기저 주입 없음**은 유혹적인 안심 요소이지만, 가족 구성원이 버튼을 누를 때 펌프 한도는 대상자를 보호할 수 없어요. **졸렸지만 대화 가능**은 0200의 상태였으며, 이는 허용 가능한 수술 후 진정 상태이고 오늘날의 악화를 보여주는 기준선 역할을 해요. **동성 리듬의 심박수 78회**는 심방세동에서 전환된 것을 반영하며 위험하지 않아요. **혈압 108/62 mm Hg**는 밤새 측정된 수치와 유사해요. **어떤 부위에서도 명백한 출혈 없음**은 헤파린 주입에 대한 안심할 수 있는 맥락이에요. 약간 높은 0200 aPTT(선택 불가)는 기도 및 환기보다 앞서 지지되지 않는 용량 변경을 유도하기보다는 0800에 나올 결과와 함께 병원 노모그램에 따라 확인돼요. 참고 자료 1급성기 치료 환경에서 고위험 약물 ISMP 목록아편유사제, 헤파린, 고농도 염화칼륨은 안전 장치가 필요한 고위험 약물이에요. 2안전한 약물 사용을 위한 연구소대리 PCA는 환자 자가 조절 안전 기능을 우회하며 과도한 진정과 관련이 있어요. ## 임상 시나리오 시나리오 (1단계 — 단서 인식) PCI 시술 후 하루째 대상자는 모르핀 PCA, 헤파린 주입, 고농도 칼륨을 말초로 투여받고 있으며, 가족은 수면 중 PCA를 활성화했다고 보고합니다. ## 핵심 개념 - **PCA by proxy** — 각성하고 능력이 있는 환자 외의 다른 사람이 환자 자가 조절 진통제 버튼을 활성화하는 것으로, 이는 진정 제한 자가 투여의 내장된 안전 기능을 우회하는 것이에요. - **Opioid-induced ventilatory impairment** — 아편유사제로 인한 호흡 구동력 및 깊이 감소로, 일반적으로 진정 증가가 선행돼요. 특히 산소가 투여될 때 맥박 산소 측정은 지연될 수 있어요. - **Concentrated potassium chloride** — 고위험 전해질 용액이에요. 고농도는 말초 정맥을 자극하여 정맥염 또는 혈관 외 유출 손상을 유발할 수 있어요. ## 같은 주제 문제 - [A client is admitted to the emergency department after ingesting an unknown amount of acet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362720&lang=ko) - [A client with chronic heart failure is prescribed metoprolol 25 mg orally twice daily. Bef…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362756&lang=ko) - [A 28-year-old client with type 1 diabetes receives regular insulin 6 units and NPH insulin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362792&lang=ko) - [A client receives IV vancomycin 1 g every 12 hours for MRSA bacteremia. Before the next do…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362833&lang=ko) - [A client with bipolar disorder has been taking lithium carbonate 600 mg orally three times…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362894&lang=ko) - [A nurse is monitoring a client receiving a continuous IV heparin infusion for pulmonary em…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363988&lang=ko) - [A nurse is preparing to initiate a weight-based continuous IV unfractionated heparin infus…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364107&lang=ko) - [A nurse is providing discharge teaching to a 65-year-old client newly prescribed warfarin …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364872&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617303&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._