# 第1階段 — 辨識線索。一名58歲的個案由救護車送至急診室。檢閱檢傷分類紀錄。標示出需要立即追蹤的發現。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## 題目 第1階段 — 辨識線索。一名58歲的個案由救護車送至急診室。檢閱檢傷分類紀錄。標示出需要立即追蹤的發現。 一名58歲的個案於0842由救護車送達。他主訴自發病以來休息後，胸骨下壓力持續45分鐘未變，伴隨不適感擴散至左臂，以及靜坐時出現新的呼吸困難。救護車在抵達前給予324毫克咀嚼式阿斯匹靈。病史包括高血壓、高血脂，以及30包年吸菸史；他每天服用賴諾普利和阿托伐他汀；他的父親在62歲時曾發生心肌梗塞。上個月的門診紀錄顯示血壓150/92毫米汞柱，靜息心率68次/分，室內空氣下血氧飽和度93%。目前發現：右臂血壓152/94毫米汞柱，心率102次/分且規律，呼吸頻率20次/分，體溫37.0°C，以及血氧飽和度93%，與其門診值相同，呼吸不費力。肺音清晰，且有微量腳踝水腫，與上個月相比沒有變化。他有蒼白、冰冷的皮膚伴隨出汗，且焦慮並詢問這是否是心臟病發作。 ## 解析 休息時胸部壓力持續45分鐘、輻射至手臂、休息時出現新的呼吸困難、蒼白伴隨出汗，以及心率102次/分（而其紀錄的靜息心率為68次/分），這些構成目前的缺血模式，需要10分鐘內進行12導程心電圖檢查。主要的陷阱是血壓152/94毫米汞柱：它看起來令人擔憂，但與其紀錄的150/92毫米汞柱的基線（高血壓控制不佳）相比，基本沒有變化。血氧飽和度93%與其門診紀錄值相符，在沒有呼吸窘迫的情況下至少為90%，且不需要常規氧氣治療；微量腳踝水腫與上個月相比沒有變化；阿斯匹靈、家族史和吸菸是背景資訊或已完成的照護。 ## 深入解析 快速解答 標示出持續的休息時胸部壓力、左臂擴散、休息時新的呼吸困難、心率102次/分，以及蒼白、冰冷、出汗的皮膚。 為何這是正確的 休息45分鐘後仍未緩解的胸部壓力，伴隨輻射痛、呼吸困難和自主神經症狀，是目前的缺血模式，啟動了10分鐘心電圖檢查的時限。心率102次/分很重要，因為該個案紀錄的靜息心率為68次/分；心率升高是新的變化，與交感神經活化或心搏出量減少一致。這些變化都可能在幾分鐘內發生，並驅動再灌流路徑。 簡單類比或心像 想像一下煙霧警報器與房屋老舊電線的對比。電線（吸菸、高血脂、家族史）解釋了火災為何可能發生；現在警報響起（壓力、出汗、新發心搏過速）則告訴你火災正在發生。 記憶點 比較後再擔心：150/92毫米汞柱到152/94毫米汞柱以及血氧飽和度93%到93%是他的正常值；心率68次/分到102次/分是新的情況。 NCLEX決策規則 當生命徵象異常時，在將其視為新的線索之前，請檢查紀錄的基線。當前症狀和基線的新變化優先於慢性危險因子和已完成的介入措施。 為何其他選項是錯誤的 血壓152/94毫米汞柱很誘人，因為它高於正常值，但門診基線150/92毫米汞柱顯示的是慢性控制不佳的高血壓，而不是新的變化。血氧飽和度93%與其門診就診時紀錄的值相同，呼吸不費力，肺部清晰；它受到監測，且目前的急性冠狀動脈症候群指引在沒有呼吸窘迫的情況下，血氧飽和度90%或以上不開始常規氧氣治療。微量腳踝水腫作為心臟衰竭的徵兆很誘人，但它與上個月相比沒有變化，且肺部清晰。對心臟病發作的焦慮是預期的情緒反應。阿斯匹靈324毫克是已完成的照護，用於確認，而不是新的線索。吸菸和父親在62歲時發生心肌梗塞提高了事前機率，但並未預示現在正在發生的事情。 參考資料 12025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes持續的缺血症狀需要在10分鐘內進行12導程心電圖檢查和快速再灌流路徑 2American Heart Association: Warning Signs of a Heart Attack胸部壓力、手臂不適、呼吸急促和冷汗是心肌梗塞的警訊 ## 臨床情境 情境 (第1階段 — 辨識線索) 一名58歲的個案由救護車送達，主訴休息時胸部壓力持續存在。他上個月的門診紀錄提供了血壓、心率和血氧飽和度的基線。 臨床判斷目標 將目前的缺血症狀群和基線的新變化與慢性、預期或已治療的發現區分開來。 ## 重要概念 - **Acute coronary syndrome** — 急性心肌缺血的範疇，包括不穩定型心絞痛、非ST段上升型心肌梗塞和ST段上升型心肌梗塞。 - **Door-to-ECG time** — 從抵達至進行12導程心電圖檢查的時間間隔，對於持續的缺血症狀，應為10分鐘或更短。 - **Baseline vital signs** — 紀錄的常用數值，讓護理師判斷當前讀數是新的變化還是慢性發現。 ## 相同主題題目 - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=zh-tw) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=zh-tw) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=zh-tw) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=zh-tw) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=zh-tw) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=zh-tw) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=zh-tw) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_