# ステージ1 — 手がかりを認識する。58歳の患者が救急隊によって救急部に搬送されました。トリアージ記録を確認してください。直ちに経過観察が必要な所見を強調表示してください。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=ja > language: ja > subject: System-Specific Assessments > category: ROR ## 問題 ステージ1 — 手がかりを認識する。58歳の患者が救急隊によって救急部に搬送されました。トリアージ記録を確認してください。直ちに経過観察が必要な所見を強調表示してください。 58歳の患者が0842に救急隊によって到着しました。発症以来安静にしているにもかかわらず、45分間変化のない胸骨下圧迫感を訴えています。左腕に広がる不快感と座っていても新たな息切れがあります。救急隊は到着前にアスピリンチュアブル324mgを投与しました。既往歴には高血圧、高脂血症、30パックイヤーの喫煙歴があります。彼はリシノプリルとアトルバスタチンを毎日服用しており、彼の父親は62歳で心筋梗塞を発症しました。先月のクリニック記録には、血圧150/92、安静時心拍数68、室内気でSpO2 93%と記載されています。現在の所見：右腕の血圧152/94、心拍数102、整、呼吸数20、体温37.0℃、努力を要しない呼吸でSpO2 93%、クリニックでの値と同じです。肺音は清明で、先月から変化のない微量の足首浮腫があります。彼は蒼白で冷たく発汗している皮膚をしており、不安を感じ、「これは心臓発作ですか」と尋ねています。 ## 解説 45分間持続する安静時の圧迫感、腕への放散、安静時の新たな呼吸困難、発汗を伴う蒼白、そして記録された安静時心拍数68に対し心拍数102は、10分以内に12誘導心電図が必要な現在の虚血パターンを形成しています。主な落とし穴は血圧152/94です。これは警戒すべき数値に見えますが、記録された高血圧のコントロール不良のベースライン150/92から本質的に変化していません。SpO2 93%は、記録されたクリニックでの値と一致しており、苦痛がなく90%以上であるため、ルーチンの酸素投与は必要ありません。微量の足首浮腫は先月から変化していません。アスピリン、家族歴、喫煙は、背景情報または完了したケアです。 ## 詳細解説 簡単な回答 持続する安静時の圧迫感、左腕への放散、安静時の新たな息切れ、心拍数102、蒼白で冷たく発汗している皮膚を強調表示してください。 これが正しい理由 45分間の安静後も軽減しない胸部圧迫感は、放散、呼吸困難、自律神経症状を伴い、10分以内の心電図測定を要する現在の虚血パターンです。心拍数102は重要です。この患者の記録された安静時心拍数は68であり、この上昇は新たなもので、交感神経の活性化または一回拍出量の減少と一致しています。これらのそれぞれは数分以内に変化する可能性があり、再灌流経路を推進します。 簡単な例えやイメージ 煙感知器と家の古い配線を比較して考えてみてください。配線（喫煙、高脂血症、家族歴）は火災が発生する可能性を説明しますが、今鳴っている警報（圧迫感、発汗、新たな頻脈）は火災が発生していることを示しています。 記憶のフック 心配する前に比較してください。150/92から152/94、SpO2 93から93は彼の正常値です。心拍数68から102は新たな情報です。 NCLEX意思決定ルール バイタルサインが異常な場合、それを新たな手がかりとして扱う前に、記録されたベースラインを確認してください。現在の症状とベースラインからの新たな変化は、慢性的な危険因子や完了した介入よりも優先されます。 他の選択肢が間違っている理由 血圧152/94は正常値を超えているため魅力的ですが、クリニックでのベースライン150/92は慢性的なコントロール不良の高血圧を示しており、新たな変化ではありません。SpO2 93%は、クリニック受診時に記録された値と同じであり、呼吸は努力を要せず、肺音は清明です。これはモニタリングされており、現在のACSガイドラインでは、苦痛がない限り90%以上でルーチンの酸素投与を開始しません。微量の足首浮腫は心不全の兆候として魅力的ですが、先月から変化がなく、肺音は清明です。心臓発作に対する不安は、予想される感情的な反応です。アスピリン324mgは確認済みのケアであり、新たな手がかりではありません。喫煙と62歳で心筋梗塞を発症した父親の存在は、事前確率を高めますが、現在何が起こっているかを示すものではありません。 参考文献 12025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI Guideline for the Management of Patients With Acute Coronary Syndromes進行中の虚血症状には、10分以内の12誘導心電図と迅速な再灌流経路が必要です。 2American Heart Association: Warning Signs of a Heart Attack胸部圧迫感、腕の不快感、息切れ、冷や汗は心筋梗塞の警告サインです。 ## 臨床シナリオ シナリオ（ステージ1 — 手がかりを認識する） 58歳の患者が、安静時にも持続する胸部圧迫感を訴え、救急隊によって搬送されました。先月のクリニック記録には、血圧、心拍数、酸素飽和度のベースラインが記載されています。 臨床判断の目標 現在の虚血症状群とベースラインからの新たな変化を、慢性的な所見、予想される所見、またはすでに治療済みの所見から区別してください。 ## 重要概念 - **Acute coronary syndrome** — 不安定狭心症、NSTEMI、STEMIを含む急性心筋虚血のスペクトラムです。 - **Door-to-ECG time** — 到着から12誘導心電図までの間隔で、進行中の虚血症状の場合、10分以内であるべきです。 - **Baseline vital signs** — 看護師が現在の測定値が新たな変化か慢性的な所見かを判断できるようにする、記録された通常の値です。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse on a medical-surgical unit reviews the morning labs for a 67-year-old male client …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361711&lang=ja) - [A 6-year-old client is on the pediatric surgical unit on postoperative day 1 following ton…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361812&lang=ja) - [A 45-year-old female client with severe iron-deficiency anemia is receiving the first unit…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361898&lang=ja) - [A 72-year-old male client is receiving a continuous IV heparin infusion for a left lower-e…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=362064&lang=ja) - [A nurse is monitoring an adult client 4 hours after an open abdominal hysterectomy. Which …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363990&lang=ja) - [A nurse is teaching a 65-year-old client recovering from open upper abdominal surgery how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363997&lang=ja) - [A nurse is conducting morning rounds on adult medical-surgical clients. Which clients shou…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364014&lang=ja) - [A nurse is administering a unit of packed red blood cells to a client. Twenty minutes afte…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364947&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617301&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_