# 第 1 階段 — 辨識線索。檢閱0800護理紀錄。請標示出需要護理師追蹤的發現。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617300&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Standard/Transmission-Based Precautions/Surgical Asepsis > category: SIPC ## 題目 第 1 階段 — 辨識線索。檢閱0800護理紀錄。請標示出需要護理師追蹤的發現。 住院第4天，0800。一位74歲個案因社區型肺炎入院，正在接受ceftriaxone和azithromycin治療；她兩個月前曾因泌尿道感染服用ciprofloxacin。她獨自居住在家，使用拐杖行走，且大小便控制良好。自0400以來，她已排出六次水樣便，伴有輕微腹部絞痛，無可見血。過去48小時內她沒有服用瀉藥或軟便劑。昨天她可以獨立使用拐杖走到浴室；她現在要求使用便盆，因為她走路不安全感，站立時會頭暈。呼吸道：少量白色痰液咳嗽，囉音比入院時少；室內空氣下血氧飽和度96%。生命徵象：退燒48小時後體溫37.9°C，昨天心率96，從74上升，血壓118/72，在她平常的範圍內。實驗室：昨天白血球14.2，從9.1上升 x 10^9/L，伴有嗜中性球增多；降鈣素原從入院時的1.8降至0.3 ng/mL；肌酸酐1.1 mg/dL（基準值1.0）；以及乳酸1.4 mmol/L。她意識清楚，對人、時、地皆有概念。 ## 解析 新的問題是腹部問題，而非肺部問題：四小時內有六次水樣便、退燒48小時後出現新的低度發燒、心率從74上升到96，以及白血球從9.1上升到14.2，而降鈣素原和囉音顯示肺炎正在改善。個案昨天可以獨立使用拐杖走到浴室，但現在站立時頭暈並要求使用便盆，這是一個新的跌倒和體液流失線索。長期使用拐杖、呼吸道症狀改善以及正常的乳酸值本身不需要採取行動。 ## 深入解析 快速解答 請標示出**六次水樣便**、**走路不安全感**、**體溫37.9°C**、**心率96，從74上升**，以及**白血球14.2，從9.1上升**。 為何這是正確的 每個正確的線索都與個案最近的基準值有所不同。肺炎正在緩解（囉音減少、痰量稀少、降鈣素原從1.8降至0.3），因此新的發燒、心率上升以及白血球一夜之間飆升，都指向一個新的病程。結合使用頭孢曲松、阿奇黴素和最近使用環丙沙星後出現的六次水樣便，以及48小時內沒有使用瀉藥，這種模式符合疑似困難梭狀芽孢桿菌感染伴早期體液流失。個案昨天可以獨立行走，但現在走路時感到不安全，站立時頭暈，這表示有新的姿勢性體液流失和跌倒風險，需要立即制定安全計畫。 簡單類比或心像 想像兩個儀表板：肺部儀表板正在變綠，但腸道儀表板剛剛亮起。重要的警報是那些從昨天開始發生變化的，而不是那些已經存在的。 記憶點 肺部改善，檢驗結果惡化 = 檢查橫膈膜以下。 NCLEX決策規則 當治療中的病況正在改善，但白血球、體溫或心率卻在上升時，請尋找治療的新併發症，而不是將變化歸因於原來的診斷。 為何其他選項是錯誤的 **使用拐杖行走**是個案的慢性基準；新的線索是她現在即使有支持也感到不安全。**少量白色痰液咳嗽**、**囉音比入院時少**、**室內空氣下血氧飽和度96%**，以及**降鈣素原降至0.3**很誘人，因為它們是呼吸道或發炎數據，但都顯示肺炎正在改善。**乳酸1.4 mmol/L**是正常的，目前不支持低灌流。 參考資料 1CDC — 困難梭狀芽孢桿菌感染的臨床概述風險因素（抗生素暴露、年齡、住院）和困難梭狀芽孢桿菌感染的臨床表現 2IDSA/SHEA 2021年重點更新：成人困難梭狀芽孢桿菌感染24小時內三次或更多不明原因的未成形糞便的檢測閾值以及白血球增多作為嚴重程度標誌 ## 臨床情境 情境 (第 1 階段 — 辨識線索) 在肺炎治療改善的住院第 4 天，一位老年個案出現頻繁的水樣便；呼吸道狀況正在改善，同時出現新的全身性及安全線索。 ## 重要概念 - **Clostridioides difficile infection** — 毒素介導的結腸炎，最常發生在抗生素暴露後，表現為24小時內三次或更多未成形糞便。 - **Leukocytosis trend** — 與個案最近的自身數值相比，白血球上升比單一數值更有意義，尤其是在原始感染正在改善時。 - **Procalcitonin** — 一種生物標誌物，當細菌性肺炎對治療有反應時會下降，有助於區分正在緩解的下呼吸道感染與新的病程。 ## 相同主題題目 - [A nurse is caring for a client newly admitted with suspected methicillin-resistant Staphyl…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=360517&lang=zh-tw) - [A nurse is about to enter the room of a client with Clostridioides difficile infection dur…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361226&lang=zh-tw) - [A 22-year-old female client presents to the emergency department with a 4-week history of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361677&lang=zh-tw) - [A 65-year-old client admitted to the medical ICU with sepsis and acute delirium has just p…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361679&lang=zh-tw) - [A new graduate registered nurse (RN) on a medical unit just hung an intravenous antibiotic…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=361710&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for a client newly admitted with active Clostridioides difficile infecti…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363996&lang=zh-tw) - [A nurse is caring for an adult client newly admitted with suspected active pulmonary tuber…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366306&lang=zh-tw) - [A nurse cares for a client newly admitted with a positive surveillance culture for vancomy…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366709&lang=zh-tw) ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617300&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617300&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617300&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617300&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617300&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_