# 一位24歲的第1型糖尿病個案，因漏打胰島素2天而出現糖尿病酮酸中毒(DKA)入院。目前正在輸注第一公升的0.9%氯化鈉。實驗室結果顯示：血糖480 mg/dL，pH值7.12，碳酸氫鹽10 mEq/L，陰離子間隙26，鉀離子3.1 mEq/L，鈉離子131 mEq/L。醫護人員已輸入醫院的DKA醫囑套組，其中包括持續靜脈注射常規胰島素輸注和依醫囑靜脈注射氯化鉀。護理師應採取哪些措施？請選出所有正確選項。

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> language: zh-TW  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 題目

一位24歲的第1型糖尿病個案，因漏打胰島素2天而出現糖尿病酮酸中毒(DKA)入院。目前正在輸注第一公升的0.9%氯化鈉。實驗室結果顯示：血糖480 mg/dL，pH值7.12，碳酸氫鹽10 mEq/L，陰離子間隙26，鉀離子3.1 mEq/L，鈉離子131 mEq/L。醫護人員已輸入醫院的DKA醫囑套組，其中包括持續靜脈注射常規胰島素輸注和依醫囑靜脈注射氯化鉀。護理師應採取哪些措施？請選出所有正確選項。

1

要求靜脈注射sodium bicarbonate，因為動脈血pH值低於7.20

2

在輸注期間，讓個案持續接受心臟監測

3

在胰島素輸注開始前，重新檢查血清鉀離子濃度

4

在開始胰島素輸注前，先進行靜脈鉀離子補充

5

要求給予3% saline，以立即提高131 mEq/L的鈉離子濃度

6

立即給予靜脈注射常規胰島素快速推注，然後開始胰島素輸注

## 解析

當鉀離子為3.1 mEq/L時，應延後給予胰島素並優先補充鉀離子，因為胰島素會將鉀離子驅動進入細胞，可能導致危險的低血鉀症和心律不整；在開始使用胰島素前應重新檢查鉀離子，並持續進行心臟監測。碳酸氫鹽僅用於pH值低於7.0的情況，胰島素快速推注會導致鉀離子突然轉移，而鈉離子是高血糖引起的假性低血鈉症（校正後的鈉離子約為137 mEq/L）。

## 深入解析

快速解答
優先補充鉀離子，在給予胰島素前重新檢查鉀離子，並持續進行心臟監測。

為什麼這是正確的
關鍵細節是鉀離子為3.1 mEq/L。儘管糖尿病酮酸中毒（DKA）會導致全身鉀離子耗竭，但醫囑套組中的胰島素輸注會將剩餘的鉀離子轉移到細胞內；目前的共識是在給予輸液和鉀離子的同時，暫緩胰島素直到鉀離子至少達到3.5 mEq/L。因此，護理師應按順序執行醫囑套組，而不是一次性開始所有治療，並重新檢查鉀離子，監測心電圖以觀察低血鉀的變化。

簡單類比或心像
胰島素就像一位門房，引導鉀離子進入細胞；如果走廊（血清）已經幾乎空了，打開門會讓心臟一無所有。

記憶點
鉀離子低於3.5：先補鉀，後胰島素。

NCLEX決策規則
在糖尿病酮酸中毒（DKA）中，在給予胰島素前檢查鉀離子：先輸液，如果鉀離子過低則補充鉀離子，只有在鉀離子充足後才給予胰島素。

為什麼其他選項是錯誤的
胰島素快速推注在許多課程中仍有教授，並出現在較舊的治療方案中，但充其量只是可選的，在此情況下會加劇低血鉀症。碳酸氫鹽看似誘人，因為pH值遠低於正常範圍，但指南將其限制在pH值低於7.0的情況，因為它會加劇低血鉀症，且在pH值為7.12時沒有改善預後的益處。鈉離子131 mEq/L看起來像是真正的低血鈉症，但校正血糖480 mg/dL後，鈉離子約為137 mEq/L，因此高張生理食鹽水會造成傷害。

參考資料
1Diabetes Care (American Diabetes Association journal)2024 ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS consensus report on hyperglycemic crises: potassium threshold before insulin and bicarbonate use
2ADA Standards of Care in Diabetes—2025 (Diabetes Care Supplement 1)Management of hyperglycemic crises in adults with diabetes

## 臨床情境

情境
第1型糖尿病個案合併糖尿病酮酸中毒（血糖480 mg/dL，pH值7.12，碳酸氫鹽10 mEq/L），入院時鉀離子為3.1 mEq/L；已開始輸液，糖尿病酮酸中毒醫囑套組已啟用。

## 重要概念

- **Pseudohyponatremia (translocational)** — 由高血糖將水分吸入血清所引起的測量到的低鈉離子；校正方法為每100 mg/dL高於100的血糖，約增加1.6 mEq/L的鈉離子。
- **Potassium shift** — 由胰島素引起鉀離子從血清轉移到細胞內，這會迅速降低血清鉀離子濃度。
- **Anion gap metabolic acidosis** — 陰離子間隙增加的酸中毒，在糖尿病酮酸中毒中由酮酸堆積引起。

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