# 1型糖尿病の24歳の患者が、2日間インスリンを打ち忘れた後、糖尿病性ケトアシドーシスで入院しました。最初のリットルの0.9%塩化ナトリウムが点滴されています。検査結果：血糖値 480 mg/dL、pH 7.12、重炭酸 10 mEq/L、アニオンギャップ 26、カリウム 3.1 mEq/L、ナトリウム 131 mEq/L。担当医は、持続的な静脈内レギュラーインスリン点滴とプロトコルに従った静脈内塩化カリウムを含む病院のDKAオーダーセットを入力しました。看護師はどの行動をとるべきですか？すべて選択してください。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

1型糖尿病の24歳の患者が、2日間インスリンを打ち忘れた後、糖尿病性ケトアシドーシスで入院しました。最初のリットルの0.9%塩化ナトリウムが点滴されています。検査結果：血糖値 480 mg/dL、pH 7.12、重炭酸 10 mEq/L、アニオンギャップ 26、カリウム 3.1 mEq/L、ナトリウム 131 mEq/L。担当医は、持続的な静脈内レギュラーインスリン点滴とプロトコルに従った静脈内塩化カリウムを含む病院のDKAオーダーセットを入力しました。看護師はどの行動をとるべきですか？すべて選択してください。

1

動脈血pHが7.20未満であるため、静脈内重炭酸ナトリウムを要請する

2

点滴中、患者に持続的な心臓モニタリングを行う

3

インスリン点滴を開始する前に血清カリウム値を再確認する

4

インスリン点滴を開始する前に静脈内カリウム補充を開始する

5

ナトリウム値131 mEq/Lをすぐに上げるために3%食塩水を要請する

6

今すぐ静脈内レギュラーインスリンボーラスを投与し、その後インスリン点滴を開始する

## 解説

カリウム値が3.1 mEq/Lであるため、インスリンは遅らせ、まずカリウムを補充します。なぜなら、インスリンはカリウムを細胞内に移動させ、危険な低カリウム血症や不整脈を引き起こす可能性があるからです。インスリンを開始する前にカリウム値を再確認し、心臓モニタリングを継続します。重炭酸はpHが7.0未満の場合にのみ使用されます。インスリンボーラスは急激なカリウムシフトを引き起こします。そして、ナトリウムは高血糖による偽性低ナトリウム血症です（補正ナトリウム値は約137 mEq/Lです）。

## 詳細解説

迅速な回答
まずカリウムを補充し、インスリン投与前に再確認し、心臓モニタリングを継続してください。

これが正しい理由
重要な詳細は、カリウム値が3.1 mEq/Lであることです。DKAでは全身のカリウムが枯渇していますが、オーダーセットのインスリン点滴は残りのカリウムを細胞内に移動させます。現在のコンセンサスでは、輸液とカリウムを投与しながら、カリウムが少なくとも3.5 mEq/Lになるまでインスリンを保留します。したがって、看護師はすべてを一度に開始するのではなく、オーダーセットの順序を考慮し、カリウムを再確認し、低カリウム血症の変化がないか心電図をモニタリングします。

簡単な例えまたはイメージ
インスリンはカリウムを細胞内に案内するドアマンのようなものです。もし廊下（血清）がすでにほとんど空っぽであれば、ドアを開けると心臓には何も残らなくなってしまいます。

記憶のフック
Kが3.5未満：インスリンの前にカリウム。

NCLEX意思決定ルール
DKAでは、インスリンの前にカリウムを確認します。まず輸液、低ければカリウム補充、カリウムが適切になってからインスリンです。

他の選択肢が間違っている理由
インスリンボーラスは多くのコースでまだ教えられており、古いプロトコルにも記載されていますが、せいぜいオプションであり、ここでは低カリウム血症を悪化させるでしょう。pHが正常値をはるかに下回っているため、重炭酸は魅力的ですが、ガイドラインではpHが7.0未満の場合に限定されています。なぜなら、重炭酸は低カリウム血症を悪化させる可能性があり、7.12では転帰の改善効果がないからです。ナトリウム131 mEq/Lは真の低ナトリウム血症のように見えますが、血糖値480 mg/dLで補正すると約137 mEq/Lになるため、高張食塩水は有害です。

References
1Diabetes Care (American Diabetes Association journal)2024 ADA/EASD/JBDS/AACE/DTS高血糖危機に関するコンセンサスレポート：インスリン投与前のカリウム閾値と重炭酸の使用
2ADA Standards of Care in Diabetes—2025 (Diabetes Care Supplement 1)糖尿病成人における高血糖危機の管理

## 臨床シナリオ

シナリオ
1型糖尿病でDKA（血糖値 480 mg/dL、pH 7.12、重炭酸 10 mEq/L）を呈し、入院時カリウム値 3.1 mEq/L；輸液が開始され、DKAオーダーセットが有効である。

## 重要概念

- **Pseudohyponatremia (translocational)** — 高血糖により血清に水分が引き込まれることで測定値が低くなるナトリウムです。血糖値が100 mg/dLを上回る場合、その100 mg/dLごとに約1.6 mEq/Lを加算して補正します。
- **Potassium shift** — インスリンによって血清から細胞内へカリウムが移動することです。これにより血清レベルが急速に低下する可能性があります。
- **Anion gap metabolic acidosis** — アニオンギャップが増加したアシドーシスです。DKAではケト酸の蓄積によって引き起こされます。

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