# 檢傷護理師正在評估六位在10分鐘內抵達急診的個案。護理師應將哪些個案歸類為急診嚴重度指數（ESI）1級？請選出所有符合的選項。

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> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 題目

檢傷護理師正在評估六位在10分鐘內抵達急診的個案。護理師應將哪些個案歸類為急診嚴重度指數（ESI）1級？請選出所有符合的選項。

1

一位24歲的個案，蜂螫後出現蜂巢疹和嘴唇腫脹；聲音清晰，血壓122/78毫米汞柱。

2

一位34歲的氣喘個案，嗜睡且只能說1到2個字；血氧飽和度88%，呼吸速率34次/分。

3

一位20歲的海洛因使用者，嗜睡但對聲音有反應；呼吸速率14次/分，血氧飽和度96%。

4

一位22歲的個案，蜂螫後出現蜂巢疹和喘鳴；血壓104/68毫米汞柱，血氧飽和度95%。

5

一位36歲的氣喘個案，清醒且能說短句；血氧飽和度93%，呼吸速率28次/分。

6

一位19歲的海洛因使用者，僅對疼痛有反應；呼吸速率8次/分，血氧飽和度91%。

## 解析

ESI 1級表示現在需要立即的生命搶救介入。蜂螫後出現喘鳴表示呼吸道正在阻塞，現在需要腎上腺素，而蜂巢疹和嘴唇腫脹但聲音清晰且血壓正常者，則屬於高風險的ESI 2級。嗜睡的氣喘個案，只能說1到2個字，血氧飽和度為88%，正朝著呼吸衰竭發展，而清醒的個案能說短句，血氧飽和度為93%，則屬於ESI 2級。對疼痛才有反應且呼吸速率為8次/分者，現在需要呼吸道支持或納洛酮；嗜睡但對聲音有反應且呼吸速率為14次/分者，則屬於ESI 2級。

## 深入解析

快速解答
1級：蜂螫後出現喘鳴的個案、血氧飽和度88%且嗜睡的氣喘個案，以及對疼痛才有反應且呼吸速率為8次/分的海洛因使用者。

為什麼這是正確的
每個診斷都出現兩次，因此診斷本身不能決定級別；而是個案描述的細節決定了級別。喘鳴（而非嘴唇腫脹）表示上呼吸道阻塞，現在需要腎上腺素。嗜睡、只能說1到2個字且血氧飽和度低於90%（而非清醒、能說短句且血氧飽和度93%）表示疲勞和即將發生的呼吸衰竭。對疼痛才有反應且呼吸速率為8次/分（而非對聲音有反應且呼吸速率為14次/分）符合ESI無反應的標準，需要立即的呼吸支持或納洛酮。

簡單類比或心像
1級個案是如果護理師現在不採取行動，就無法活著走到診間的個案；2級個案是護理師必須很快就去看的個案。

記憶點
喘鳴、嗜睡喘息者、僅對疼痛有反應：1級。

NCLEX決策規則
根據是否需要立即的生命搶救介入來分配ESI 1級，這表現為呼吸道阻塞、通氣或氧合功能衰竭，或僅對疼痛有反應，而非根據診斷。

為什麼其他選項是錯誤的
蜂螫後出現蜂巢疹和嘴唇腫脹看起來像過敏性休克，但聲音清晰且血壓正常，目前沒有呼吸道或循環受損，因此此個案為ESI 2級，需密切觀察。清醒的氣喘個案能說短句，血氧飽和度93%，雖然處於明顯的窘迫狀態，很可能被歸類為1級，但仍有通氣和氧合功能，因此為ESI 2級，需及時治療。嗜睡但對聲音有反應且呼吸速率為14次/分的海洛因使用者有風險，屬於ESI 2級，但呼吸充足，目前不需要納洛酮或呼吸道支持。

參考資料
1急診護理師協會 (ENA)急診嚴重度指數檢傷標準，包括1級生命搶救介入
2AHRQ — 急診嚴重度指數 (ESI)ESI演算法和立即生命搶救介入的決策點A

## 臨床情境

情境
六位個案同時抵達急診，分為三對相似的個案（蜂螫反應、氣喘、海洛因使用）；每對中都有一位個案需要立即的生命搶救介入。

## 重要概念

- **Emergency Severity Index (ESI)** — 一種五級的急診檢傷分類演算法，根據病情的嚴重程度和預期的資源需求。
- **Life-saving intervention** — 為了防止死亡而需要立即的呼吸道、呼吸、循環或緊急藥物處置。
- **Stridor** — 一種高音調的吸氣聲，表示上呼吸道阻塞。

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