# トリアージナースは、救急部に10分以内に到着した六人の患者を評価しています。ナースはどの患者に緊急度重症度指標（ESI）レベル1を割り当てるべきですか。すべて選択してください。

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> language: ja  
> subject: Establishing Priorities  
> category: MOC

## 問題

トリアージナースは、救急部に10分以内に到着した六人の患者を評価しています。ナースはどの患者に緊急度重症度指標（ESI）レベル1を割り当てるべきですか。すべて選択してください。

1

蜂に刺された後、蕁麻疹と口唇の腫脹がある24歳患者。声ははっきりしており、血圧122/78 mmHg。

2

喘息の34歳患者。眠気があり、1〜2語しか話せない。SpO2 88%、呼吸数34回/分。

3

ヘロイン使用後の20歳患者。眠気があるが、声かけに反応する。呼吸数14回/分、SpO2 96%。

4

蜂に刺された後、蕁麻疹と喘鳴がある22歳患者。血圧104/68 mmHg、SpO2 95%。

5

喘息の36歳患者。意識があり、短いフレーズで話す。SpO2 93%、呼吸数28回/分。

6

ヘロイン使用後の19歳患者。痛みにのみ反応する。呼吸数8回/分、SpO2 91%。

## 解説

ESIレベル1は、直ちに生命を救うための介入が必要であることを意味します。刺された後の喘鳴は気道が閉塞しつつあり、直ちにエピネフリンが必要であることを意味しますが、声がはっきりしていて血圧が正常な蕁麻疹と口唇の腫脹は高リスクのESIレベル2です。SpO2 88%で1〜2語しか話せない眠気のある喘息患者は呼吸停止に向かっていますが、SpO2 93%で短いフレーズで話せる意識のある患者はESIレベル2です。呼吸数8回/分で痛みにのみ反応する患者は、直ちに気道確保またはナロキソンが必要ですが、呼吸数14回/分で声かけに反応する眠気のある患者はESIレベル2です。

## 詳細解説

迅速な回答
レベル1：刺された後の喘鳴、SpO2 88%で眠気のある喘息患者、呼吸数8回/分で痛みにのみ反応するヘロイン使用者です。

これが正しい理由
各診断は二回ずつ登場するため、診断自体がレベルを決定するわけではありません。詳細な状況がレベルを決定します。喘鳴（口唇の腫脹ではない）は、直ちにエピネフリンが必要な上気道閉塞を示しています。1〜2語しか話せずSpO2が90%未満の眠気のある状態（SpO2 93%で短いフレーズで話せる意識のある状態ではない）は、疲労と差し迫った呼吸不全を示しています。呼吸数8回/分で痛みにのみ反応する状態（呼吸数14回/分で声かけに反応する状態ではない）は、ESIの無反応基準を満たしており、直ちに換気補助またはナロキソンが必要です。

簡単な例えやイメージ
レベル1は、あなたが今すぐ何かをしなければ、部屋まで歩いてたどり着けない患者です。レベル2は、あなたがすぐに診察しなければならない患者です。

記憶のヒント
喘鳴、眠そうな喘鳴患者、痛みにのみ反応：レベル1です。

NCLEXの決定ルール
ESIレベル1は、診断ではなく、気道閉塞、換気または酸素化の不全、または痛みにのみ反応するといった、直ちに生命を救うための介入が必要であることによって割り当ててください。

他の選択肢が間違っている理由
刺された後の蕁麻疹と口唇の腫脹はアナフィラキシーのように見えますが、声がはっきりしていて血圧が正常であれば、現在の気道または循環の障害はありません。そのため、この患者は注意深い観察が必要なESIレベル2です。SpO2 93%で短いフレーズで話せる意識のある喘息患者は、重度の苦痛がありレベル1と判断したくなるかもしれませんが、まだ換気と酸素化ができています。そのため、迅速な治療が必要なESIレベル2です。呼吸数14回/分で声かけに反応する眠気のあるヘロイン使用者はリスクがありますが、適切に呼吸しており、現時点ではナロキソンや気道確保は必要ありません。そのため、ESIレベル2です。

References
1Emergency Nurses Association (ENA)Emergency Severity Index triage criteria, including level 1 life-saving interventions
2AHRQ — Emergency Severity Index (ESI)ESI algorithm and decision point A for immediate life-saving intervention

## 臨床シナリオ

シナリオ
三つの似たようなペア（蜂刺され反応、喘息、ヘロイン使用）で、六人の患者が同時に救急部に到着しました。各ペア内で一人の患者は直ちに生命を救うための介入が必要です。

## 重要概念

- **Emergency Severity Index (ESI)** — 緊急度と予想される資源の必要性に基づいて、五段階に分類される救急部のトリアージアルゴリズムです。
- **Life-saving intervention** — 死を防ぐために必要な、直ちに行うべき気道、呼吸、循環、または緊急薬物療法に関する処置です。
- **Stridor** — 上気道閉塞を示す高音の吸気音です。

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