# 一位78歲患有心臟衰竭（射出分率35%）的個案，正在接受第二單位濃縮紅血球輸注。輸注九十分鐘後，個案主訴呼吸急促。評估結果：室內空氣下血氧飽和度88%（輸血前97%），血壓168/94毫米汞柱（輸血前138/80），心率112次/分，體溫37.4°C（輸血前37.0°C），雙側下肺葉有爆裂音，頸靜脈怒張。沒有皮疹或搔癢。護理師應採取哪些措施？請選出所有正確答案。

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> language: zh-TW  
> subject: Complications of Procedures  
> category: ROR

## 題目

一位78歲患有心臟衰竭（射出分率35%）的個案，正在接受第二單位濃縮紅血球輸注。輸注九十分鐘後，個案主訴呼吸急促。評估結果：室內空氣下血氧飽和度88%（輸血前97%），血壓168/94毫米汞柱（輸血前138/80），心率112次/分，體溫37.4°C（輸血前37.0°C），雙側下肺葉有爆裂音，頸靜脈怒張。沒有皮疹或搔癢。護理師應採取哪些措施？請選出所有正確答案。

1

給予苯海拉明，待呼吸緩解後重新開始輸血。

2

快速輸注500毫升0.9%氯化鈉溶液以保護腎臟灌注。

3

給予乙醯胺酚，並以先前一半的速度恢復輸血。

4

準備依醫囑給予靜脈注射呋塞米。

5

停止輸血，並以0.9%氯化鈉溶液維持靜脈管路暢通。

6

讓個案坐起，並給予氧氣以維持血氧飽和度在92%或以上。

## 解析

在射出分率降低的個案接受第二單位輸血期間，出現高血壓、頸靜脈怒張、爆裂音和低血氧，表示輸血相關循環過載（TACO）。護理師應停止輸血，同時以維持靜脈通暢的速度保持靜脈管路暢通，讓個案坐起並給予氧氣，並準備利尿劑。苯海拉明用於治療過敏反應，生理食鹽水快速輸注適用於低血壓溶血性反應或輸血相關急性肺損傷（TRALI）的情況，乙醯胺酚和恢復輸血適用於非溶血性發熱性輸血反應（FNHTR），該反應需要體溫升高至少1°C。

## 深入解析

快速解答
選項5、6和4：停止輸血並保持靜脈通暢，採坐姿並給予氧氣，並準備靜脈注射呋塞米。

為什麼這是正確的
任何疑似輸血反應都應首先停止輸血，並以最低速度使用0.9%生理食鹽水維持靜脈通路。這裡的模式是靜水壓過載：血壓從138/80上升到168/94，頸靜脈怒張，存在爆裂音，且個案射出分率低，正在接受第二單位輸血。採坐姿、針對血氧飽和度88%給予氧氣，以及使用袢利尿劑來治療過多的體液。

簡單類比或心像
輸血相關循環過載（TACO）就像浴缸水龍頭溢水（壓力高，靜脈充盈）；輸血相關急性肺損傷（TRALI）就像屋頂漏水但水管正常（壓力低或正常，發燒，無體液過多）。

記憶點
壓力升高 + 靜脈充盈 = 輸血相關循環過載（TACO）：停止、坐起、氧氣、利尿。壓力降低 + 發燒 = 考慮輸血相關急性肺損傷（TRALI）或溶血。

NCLEX決策規則
在輸血反應中，首先停止輸血，然後根據血壓、靜脈充盈、體溫變化和皮膚表現來區分相似的反應，再選擇治療方案。

為什麼其他選項是錯誤的
苯海拉明和重新開始輸血（選項1）：僅適用於輕度蕁麻疹反應；此個案沒有皮疹或搔癢，且有呼吸窘迫，這種情況絕不允許恢復輸血。生理食鹽水快速輸注（選項2）：誘人，因為液體在溶血反應或低血壓輸血相關急性肺損傷（TRALI）中支持灌注，但此個案有高血壓和體液過載，因此快速輸注會加重肺水腫。乙醯胺酚和恢復輸血（選項3）：符合非溶血性發熱性輸血反應（FNHTR），但體溫僅升高0.4°C（非溶血性發熱性輸血反應需要1°C或更高），且問題是呼吸系統的；減慢輸注速度並不能治療現有的過載。

參考資料
1CDC NHSN Hemovigilance Module Protocol區分輸血相關循環過載（TACO）、輸血相關急性肺損傷（TRALI）、非溶血性發熱性輸血反應（FNHTR）、過敏反應和溶血性輸血反應的病例定義
2AABB (Association for the Advancement of Blood & Biotherapies)停止輸血和處理疑似輸血反應

## 臨床情境

情境
一位患有心臟衰竭的老年個案，在接受第二單位紅血球輸注90分鐘後，出現呼吸困難、低血氧、高血壓、爆裂音和頸靜脈怒張，僅有輕微體溫升高且無皮疹。

## 重要概念

- **Transfusion-associated circulatory overload** — 由於輸注體積過多引起的靜水壓性肺水腫，伴有高血壓和頸靜脈怒張，通常發生在心臟或腎臟疾病個案中。
- **Transfusion-related acute lung injury** — 輸血後6小時內發生的非心因性肺水腫，常伴有發燒和低血壓，且無體液過載。
- **Febrile non-hemolytic transfusion reaction** — 體溫升高至少1°C，伴或不伴有寒顫，無溶血或呼吸窘迫。

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