# 78歳の心不全（駆出率35%）の患者が、赤血球濃厚液の二単位目の輸血を受けている。輸血開始から九十分後、患者は息切れを訴えた。所見：室内気でSpO2 88%（輸血前は97%）、血圧168/94 mmHg（輸血前は138/80）、心拍数112/分、体温37.4℃（輸血前は37.0℃）、両下葉に湿性ラ音、頸静脈の怒張。発疹や掻痒感はない。看護師がとるべき行動はどれか。すべて選べ。 > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617285&lang=ja > language: ja > subject: Complications of Procedures > category: ROR ## 問題 78歳の心不全（駆出率35%）の患者が、赤血球濃厚液の二単位目の輸血を受けている。輸血開始から九十分後、患者は息切れを訴えた。所見：室内気でSpO2 88%（輸血前は97%）、血圧168/94 mmHg（輸血前は138/80）、心拍数112/分、体温37.4℃（輸血前は37.0℃）、両下葉に湿性ラ音、頸静脈の怒張。発疹や掻痒感はない。看護師がとるべき行動はどれか。すべて選べ。 1 ジフェンヒドラミンを投与し、呼吸が楽になったら輸血を再開する。 2 腎灌流を保護するため、500 mLの0.9%生理食塩水ボーラスを注入する。 3 アセトアミノフェンを投与し、以前の半分の速度で輸血を再開する。 4 医師の指示に従ってIVフロセミドを投与する準備をする。 5 輸血を中止し、0.9%生理食塩水で静脈ラインを確保する。 6 患者を座位にし、SpO2を92%以上に保つために酸素を投与する。 ## 解説 駆出率が低下した患者が二単位目の輸血を受けている最中に見られる高血圧、頸静脈の怒張、湿性ラ音、低酸素血症は、TACOを示唆しています。看護師は輸血を中止し、ルートを確保したまま、患者を座位にして酸素を投与し、利尿薬を準備します。ジフェンヒドラミンはアレルギー反応を治療し、生理食塩水ボーラスは低血圧性の溶血反応やTRALIの病態に合致します。アセトアミノフェンと輸血再開は、少なくとも1℃以上の体温上昇を伴うFNHTRを治療します。 ## 詳細解説 簡単な答え 選択肢5、6、4：輸血を中止し、静脈路を確保します。酸素を投与して座位にします。IVフロセミドを準備します。 これが正しい理由 輸血反応が疑われる場合は、まず輸血を中止し、0.9%生理食塩水で最小限の速度で静脈路を確保することから始めます。ここでのパターンは静水圧性過負荷です。血圧は138/80から168/94に上昇し、頸静脈は怒張しており、湿性ラ音があり、患者さんは駆出率が低く、二単位目の輸血を受けています。座位、SpO2 88%に対する酸素投与、ループ利尿薬は過剰な体液量を治療します。 簡単な例えやイメージ TACOは蛇口から溢れる浴槽（高血圧、静脈充満）のようなものです。TRALIは配管は正常だが屋根が漏れている状態（低血圧または正常血圧、発熱、体液量過剰なし）のようなものです。 記憶のヒント 血圧上昇 + 静脈充満 = TACO：中止、座位、酸素、利尿。血圧低下 + 発熱 = TRALIまたは溶血を考えます。 NCLEXの意思決定ルール 輸血反応では、まず中止し、その後、血圧、静脈充満、体温変化、皮膚所見によって類似の反応を区別してから治療を選択します。 他の選択肢が間違っている理由 ジフェンヒドラミン投与と輸血再開（選択肢1）：軽度の蕁麻疹反応にのみ適切です。この患者さんには発疹や掻痒感がなく、呼吸器系の障害があるため、輸血を再開することは決してできません。生理食塩水ボーラス（選択肢2）：溶血反応や低血圧性TRALIでは輸液が灌流をサポートするため魅力的ですが、この患者さんは体液過剰による高血圧であるため、ボーラス投与は肺水腫を悪化させます。アセトアミノフェン投与と輸血再開（選択肢3）：FNHTRに合致しますが、体温上昇はわずか0.4℃（FNHTRは1℃以上を要します）であり、問題は呼吸器系です。輸血速度を遅くしても既存の過負荷は治療できません。 参考文献 1CDC NHSN Hemovigilance Module ProtocolTACO、TRALI、FNHTR、アレルギー性、溶血性輸血反応を区別する症例定義 2AABB (Association for the Advancement of Blood & Biotherapies)輸血の中止と輸血反応が疑われる場合の管理 ## 臨床シナリオ シナリオ 心不全の高齢患者が、赤血球の二単位目の輸血開始から90分後、呼吸困難、低酸素血症、高血圧、湿性ラ音、頸静脈の怒張を発症した。体温上昇はわずかで、発疹はない。 ## 重要概念 - **Transfusion-associated circulatory overload** — 輸血された体液量による静水圧性肺水腫で、高血圧と頸静脈の怒張を伴い、通常、心疾患または腎疾患のある患者さんにみられます。 - **Transfusion-related acute lung injury** — 輸血後6時間以内に発症する非心原性肺水腫で、しばしば発熱と低血圧を伴い、体液過剰はありません。 - **Febrile non-hemolytic transfusion reaction** — 少なくとも1℃以上の体温上昇で、悪寒の有無にかかわらず、溶血や呼吸器系の障害はありません。 ## 同じテーマの問題 - [A nurse cares for a client 12 hours after thoracotomy with a chest tube connected to a wet…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=366310&lang=ja) - [A nurse is caring for a 64-year-old client 2 hours after a diagnostic cardiac catheterizat…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368186&lang=ja) - [A patient on mechanical ventilation has bilateral infiltrates on chest x-ray, no signs of …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372717&lang=ja) - [A 38-week newborn is delivered limp, apneic, and cyanotic. Place the steps of Neonatal Res…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372738&lang=ja) - [A 64-year-old patient three days post-MI has BP 84/62, HR 124, distant heart sounds, jugul…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372747&lang=ja) - [A patient is one day post-thoracotomy with a chest tube connected to a closed-chest draina…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372755&lang=ja) - [A nurse is implementing an evidence-based surgical site infection (SSI) prevention bundle …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372764&lang=ja) - [A 64-year-old patient is post-op day 6 from a small bowel resection. The nurse notes the a…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372799&lang=ja) ## 他の言語で読む - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617285&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617285&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617285&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617285&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617285&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 問題](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ja) _学習参考用です。実際の臨床は最新のガイドラインと所属機関のプロトコルに従ってください。_