# 一位73歲的第2型糖尿病個案，因攝取量不佳和嗜睡情形加劇已持續4天，從長期照護機構轉入。實驗室結果：血糖920 mg/dL、鈉136 mEq/L、鉀4.1 mEq/L、氯102 mEq/L、碳酸氫鹽19 mEq/L、血尿素氮52 mg/dL、肌酸酐2.0 mg/dL、動脈血pH值7.33、血清β-羥丁酸1.4 mmol/L、尿酮體少量。關於這些結果，哪些解釋是正確的？請選出所有符合的選項。

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> language: zh-TW  
> subject: Laboratory Values  
> category: ROR

## 題目

一位73歲的第2型糖尿病個案，因攝取量不佳和嗜睡情形加劇已持續4天，從長期照護機構轉入。實驗室結果：血糖920 mg/dL、鈉136 mEq/L、鉀4.1 mEq/L、氯102 mEq/L、碳酸氫鹽19 mEq/L、血尿素氮52 mg/dL、肌酸酐2.0 mg/dL、動脈血pH值7.33、血清β-羥丁酸1.4 mmol/L、尿酮體少量。關於這些結果，哪些解釋是正確的？請選出所有符合的選項。

1考量其滲透壓，第一公升輸液應為0.45%氯化鈉。
2校正後鈉升高，反映出大量的自由水缺乏。
3陰離子間隙為15 mEq/L，顯示酮酸中毒是主要疾病。
4有效血清滲透壓超過了定義高滲透壓高血糖狀態（HHS）的閾值。
5胰島素輸注應在輸液治療前開始，以快速降低血糖。
6少量尿酮體伴隨此β-羥丁酸水平，符合高滲透壓高血糖狀態（HHS）。
7血尿素氮與肌酸酐比值提示由於體液流失引起的腎前性氮血症。
8鉀離子4.1 mEq/L表示一旦開始使用胰島素，不需要補充。

## 解析

有效滲透壓為2(136) + 920/18，約323 mOsm/kg，且pH值7.33伴隨β-羥丁酸1.4 mmol/L，表示為高滲透壓高血糖狀態（HHS）伴有輕度酮症，而非糖尿病酮酸中毒（DKA）。校正後鈉約為149 mEq/L或更高，因此自由水缺乏量大，而血尿素氮與肌酸酐比值為26則表示腎前性氮血症。首選輸液仍為0.9%生理食鹽水，輸液治療應在胰島素之前開始，且一旦開始使用胰島素，4.1 mEq/L的鉀需要補充。

## 深入解析

快速解答
選項6、4、2和7是正確的解釋。

為什麼這是正確的
有效滲透壓 = 2 x 鈉 + 血糖/18 = 272 + 51，約323 mOsm/kg，遠高於高滲透壓高血糖狀態（HHS）的閾值。β-羥丁酸1.4 mmol/L低於酮酸中毒範圍（3.0 mmol/L或更高），且pH值7.33伴隨碳酸氫鹽19 mEq/L並非酸血症，因此4天飢餓引起的少量尿酮體符合高滲透壓高血糖狀態（HHS）。校正後鈉每100 mg/dL血糖高於100，至少增加1.6 mEq/L：136 + 13 = 約149 mEq/L，揭示了被血糖掩蓋的高鈉血症脫水。血尿素氮52 / 肌酸酐2.0 = 26，這是體液耗竭引起的腎前性模式。

簡單類比或心像
血液中的葡萄糖就像海綿一樣，將水分從細胞中吸入血管；它稀釋了您測量到的鈉，因此您必須在腦海中將海綿擠回，才能看到真實的鈉。

記憶點
高滲透壓高血糖狀態（HHS）= 血糖極高、鈉隱性高、酸度幾乎沒有。先輸液，先0.9%生理食鹽水，在鉀離子下降前補充。

NCLEX決策規則
當高血糖危象的發現重疊時，應根據定義每種疾病的數值（滲透壓、酮體水平、pH值、碳酸氫鹽）來判斷，而不是根據是否存在任何酮體或任何陰離子間隙。

為什麼其他選項是錯誤的
陰離子間隙作為糖尿病酮酸中毒（DKA）的證據（選項3）：這很誘人，因為糖尿病酮酸中毒（DKA）是一種間隙性酸中毒，但pH值7.33和低β-羥丁酸的情況下，15 mEq/L的間隙可由輕度飢餓性酮症和腎臟灌注不足來解釋。先使用0.45%生理食鹽水（選項1）：這很誘人，因為個案處於高滲透壓狀態，但初步復甦使用0.9%生理食鹽水；低張溶液應根據校正後鈉水平稍後考慮。胰島素在輸液前開始（選項5）：這很誘人，因為血糖極高，但在高滲透壓高血糖狀態（HHS）中，單獨輸液就能顯著降低血糖，過早使用胰島素可能會過快地降低滲透壓和循環血量。不需要鉀（選項8）：這很誘人，因為4.1 mEq/L是正常值，但胰島素會將鉀轉移到細胞內，因此當鉀低於約5.0 mEq/L且尿量充足時，應給予補充。

參考文獻
1Hyperosmolar Hyperglycemic Syndrome (StatPearls)高滲透壓高血糖狀態（HHS）的診斷特徵、輕度酮症、等張生理食鹽水優先的液體管理
2ADA Standards of Care in Diabetes-2025高血糖危象標準和胰島素治療期間的鉀補充

## 臨床情境

情境
一位患有第2型糖尿病的老年個案，在數天攝取量不佳後，出現嗜睡、極度高血糖、輕度酮症和接近正常的pH值。

## 重要概念

- **Effective serum osmolality** — 計算方式為2 x 鈉 + 血糖/18；它反映了將水分從細胞中拉出的張力，不包括尿素。
- **Corrected sodium** — 測得的鈉因高血糖而向上調整，以估計血糖降低後的鈉水平。
- **Prerenal azotemia** — 由於腎臟灌注減少導致血尿素氮和肌酸酐升高，通常血尿素氮與肌酸酐比值高於20。

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