# 62歳の患者が、40分前から胸骨下部の圧迫感を訴え、救急外来を受診した。バイタルサイン：血圧 94/60 mmHg、心拍数 58回/分、呼吸数 20回/分、SpO2 96%（室内気）。頸静脈は怒張しており、肺野は清明である。12誘導心電図では、II、III、aVF誘導およびV4R誘導でST上昇が認められる。看護師がとるべき行動はどれか。すべて選べ。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

62歳の患者が、40分前から胸骨下部の圧迫感を訴え、救急外来を受診した。バイタルサイン：血圧 94/60 mmHg、心拍数 58回/分、呼吸数 20回/分、SpO2 96%（室内気）。頸静脈は怒張しており、肺野は清明である。12誘導心電図では、II、III、aVF誘導およびV4R誘導でST上昇が認められる。看護師がとるべき行動はどれか。すべて選べ。

1

直ちに心臓カテーテル検査チームを招集する。

2

プロトコルに従い、0.9%生理食塩水急速静注を準備する。

3

アスピリン324mgを噛んで今すぐ服用させる。

4

鼻カニューレで2L/分の酸素を投与する。

5

疼痛緩和のため、ニトログリセリン0.4mgを舌下投与する。

6

トロポニン値が戻るまで再灌流の開始を保留する。

## 解説

心電図は右室関与を伴う下壁STEMIを示しているため、看護師はアスピリンを噛んで服用させ、心電図のみでカテーテル検査チームを招集し、前負荷をサポートするために等張液の急速静注を準備する。患者は低血圧で前負荷依存性であるため、ニトログリセリンは避ける。SpO2 96%では酸素は適応ではない。STEMIの再灌流前にトロポニンは決して必要とされない。

## 詳細解説

迅速な回答
選択肢3、1、2：アスピリンを噛んで服用させること、直ちにカテーテル検査室を招集すること、輸液急速静注を行うことです。

これが正しい理由
II、III、aVF誘導およびV4R誘導でのST上昇は、右室梗塞を伴う下壁STEMIを示しています。右心室は前負荷に依存しており、頸静脈怒張と肺野清明を伴う低血圧を説明しています。アスピリンはできるだけ早く投与すべきであり、STEMIは心電図から診断されるため、再灌流の開始は検査結果を待つべきではありません。肺野が清明な場合、等張液の急速静注は右心室の充満をサポートします。

簡単な例えやイメージ
弱い右心室は、吸入タンクが満タンのときにのみ機能するポンプのようなものです。満たして（輸液）、排出せず（硝酸薬）、今すぐ修理班を呼ぶ（カテーテル検査室）というイメージです。

記憶のフック
下壁STEMIですか？V4Rを確認してください。右室梗塞＝輸液は「はい」、硝酸薬は「いいえ」。SpO2 90%以上＝ルーチンの酸素投与は「いいえ」です。

NCLEX意思決定ルール
STEMIが疑われる場合、心電図が再灌流を決定します。補助療法（硝酸薬、酸素、輸液）は、バイタルサインと心電図の領域に合わせて調整してください。

他の選択肢が間違っている理由
ニトログリセリン（選択肢5）：虚血性胸痛の標準治療であるため魅力的ですが、血圧94/60 mmHgで右心室関与がある場合、前負荷を低下させ、重度の低血圧を引き起こす可能性があります。酸素（選択肢4）：心筋梗塞ではルーチンとして長く教えられてきましたが、現在のガイドラインでは、SpO2が90%未満または呼吸窮迫の場合にのみ補助酸素を制限しています。この患者さんは室内気で96%です。トロポニンを待つこと（選択肢6）：トロポニンは非ST上昇型心筋梗塞の診断をサポートしますが、STEMIの再灌流は心電図によって開始され、待機するとドアツーデバイス時間が遅延します。頸静脈怒張は輸液過多を示唆する場合がありますが、肺野が清明な場合は右心不全を反映しており、輸液を控える理由にはなりません。

参考文献
1AHA/ACC Guidelines and Statements急性冠症候群の管理：アスピリン、心電図からの再灌流開始、SpO2が90%未満の場合のみ酸素投与
2Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction (STEMI) (StatPearls)右室梗塞：硝酸薬を避け、静脈内輸液で前負荷をサポートする

## 臨床シナリオ

シナリオ
62歳の患者は、胸部圧迫感、低血圧、徐脈、頸静脈怒張（肺野清明）、下壁誘導およびV4R誘導でのST上昇を呈しています。

## 重要概念

- **Right ventricular infarction** — 右心室への虚血性損傷で、通常は下壁STEMIを伴い、低血圧、頸静脈怒張、肺野清明を引き起こします。
- **Lead V4R** — 右心室関与を裏付けるST上昇が認められる右側胸部誘導です。
- **Door-to-device time** — 病院到着から経皮的冠動脈インターベンションによる再灌流までの時間で、目標は90分以内です。

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