# 護理師正在審核某內科病房的壓傷文件。每份記錄都列出了傷口發現和已記錄的分類。哪些已記錄的分類是準確的？請選出所有符合的選項。

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> language: zh-TW  
> subject: Mobility/Immobility  
> category: BCC

## 題目

護理師正在審核某內科病房的壓傷文件。每份記錄都列出了傷口發現和已記錄的分類。哪些已記錄的分類是準確的？請選出所有符合的選項。

1

坐骨：全層傷口，可見脂肪，2 公分潛行，未見骨骼或肌肉；記錄為第4期。

2

臀裂：失禁後瀰漫性淺層糜爛，邊緣不規則；記錄為第2期。

3

薦骨：淺層開放性區域，傷口床呈粉紅色濕潤且無腐肉；記錄為第2期。

4

左鼻孔：鼻導管管路下黏膜處淺層潰瘍；記錄為黏膜損傷，不分期。

5

右足跟：皮膚完整，深紅色區域不可壓白，觸診濕軟；記錄為第1期。

6

左足跟：乾燥、穩定、黏附的黑色焦痂，無發紅或滲液；記錄為無法分期。

## 解析

淺層傷口且傷口床呈粉紅色濕潤為第2期，器械下的黏膜損傷不分期，穩定的足跟焦痂為無法分期。完整皮膚上的深紅色濕軟區域是深層組織壓傷，而非第1期；失禁造成的糜爛是濕氣相關皮膚損傷，而非第2期；有脂肪但無骨骼或肌肉的潛行仍為第3期。

## 深入解析

快速解答
選項 3、4 和 6 是準確的。足跟、臀裂和坐骨的記錄都錯誤地標示了鄰近的類別喔。

為什麼這是正確的呢？
第2期是部分皮層缺失，傷口床呈粉紅色或紅色濕潤且無腐肉喔。黏膜上的壓傷（通常來自鼻導管或管路等醫療器械）無法分期，因為黏膜沒有與皮膚解剖結構相符的層次喔。足跟上穩定、乾燥、黏附的焦痂表示無法看到深度，因此該損傷無法分期，且焦痂通常會留在原處喔。

簡單的比喻或心像
請將分期想像成測量一個洞的深度：只有當您能看到洞底（如果被覆蓋則無法分期）、當表面確實是皮膚（黏膜不分期），以及當它是壓力而非濕氣造成的時，您才能為這個洞分期喔。

記憶點
深紅色且濕軟 = 深層組織。濕潤且瀰漫 = 濕氣，而非壓力。脂肪加潛行 = 仍為第3期；骨骼、肌腱或肌肉 = 第4期喔。

NCLEX 決策規則
在接受分期之前，請提出三個問題：這是皮膚嗎？我能看到底部嗎？原因是壓力嗎？然後匹配最深可見的組織，而不是大小、滲液或潛行喔。

為什麼其他選項是錯誤的呢？
足跟深紅色區域（選項 5）：很有吸引力，因為皮膚完好如第1期，但紫色或深紅色、濕軟、不可壓白區域表示深層組織壓傷，這種損傷可能會迅速惡化喔。臀裂糜爛（選項 2）：很有吸引力，因為它們像第2期一樣淺層，但失禁引起的瀰漫性、不規則糜爛是失禁相關性皮膚炎，屬於濕氣問題，NPIAP 建議不要將其稱為第2期喔。坐骨傷口（選項 1）：很有吸引力，因為潛行看起來很深，但分期是由最深可見的組織決定的；有脂肪但沒有骨骼、肌腱或肌肉，它仍是第3期喔。

參考資料
1NPIAP 資源：壓傷分期定義第1至4期、無法分期、深層組織和黏膜壓傷的定義

## 臨床情境

情境
一位傷口照護護理師正在審核某內科病房中數名個案的壓傷文件，並將記錄的發現與 NPIAP 分類系統進行比較。

## 重要概念

- **Deep tissue pressure injury** — 完整或不完整皮膚，因肌肉與骨骼介面處的壓力和剪力造成持續性不可壓白的深紅色、紫紅色或紫色變色。
- **Mucosal membrane pressure injury** — 黏膜損傷，通常由醫療器械引起，已記錄但未分期。
- **Incontinence-associated dermatitis** — 因尿液或糞便引起的濕氣相關皮膚損傷，導致瀰漫性糜爛，不歸類為壓傷。

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