# Một điều dưỡng đang kiểm tra hồ sơ ghi chép về tổn thương do tì đè tại một khoa nội. Mỗi mục ghi nhận các phát hiện về vết thương và phân loại đã được ghi chép. Những phân loại nào được ghi chép là chính xác? Chọn tất cả các đáp án đúng.

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=vi  
> language: vi  
> subject: Mobility/Immobility  
> category: BCC

## Câu hỏi

Một điều dưỡng đang kiểm tra hồ sơ ghi chép về tổn thương do tì đè tại một khoa nội. Mỗi mục ghi nhận các phát hiện về vết thương và phân loại đã được ghi chép. Những phân loại nào được ghi chép là chính xác? Chọn tất cả các đáp án đúng.

1

Ụ ngồi: vết thương toàn bộ bề dày da, thấy mô mỡ, đường hầm 2 cm, không thấy xương hoặc cơ; được ghi chép là Giai đoạn 4.

2

Khe mông: các vết trợt nông lan tỏa với bờ không đều sau khi tiểu không tự chủ; được ghi chép là Giai đoạn 2.

3

Xương cùng: vùng hở nông với nền vết thương màu hồng, ẩm và không có vảy hoại tử; được ghi chép là Giai đoạn 2.

4

Lỗ mũi trái: vết loét nông dưới ống thông mũi trên niêm mạc; được ghi chép là niêm mạc, không phân giai đoạn.

5

Gót chân phải: da nguyên vẹn, vùng màu nâu đỏ sẫm không trắng nhợt, mềm nhũn khi sờ; được ghi chép là Giai đoạn 1.

6

Gót chân trái: vảy hoại tử đen khô, ổn định, bám chặt, không đỏ hoặc chảy dịch; được ghi chép là không thể phân giai đoạn.

## Giải thích

Vết thương nông với nền vết thương màu hồng, ẩm là Giai đoạn 2, tổn thương niêm mạc dưới thiết bị y tế không được phân giai đoạn, và vảy hoại tử gót chân ổn định là không thể phân giai đoạn. Vùng màu nâu đỏ, mềm nhũn trên da nguyên vẹn là tổn thương do tì đè mô sâu, không phải Giai đoạn 1; các vết trợt do tiểu không tự chủ là tổn thương da liên quan đến độ ẩm, không phải Giai đoạn 2; và đường hầm có mô mỡ nhưng không thấy xương hoặc cơ vẫn là Giai đoạn 3.

## Giải thích chuyên sâu

Câu trả lời nhanh
Các lựa chọn 3, 4 và 6 là chính xác. Các mục gót chân, khe mông và ụ ngồi đều ghi nhãn sai cho một phân loại gần giống.

Tại sao điều này đúng
Giai đoạn 2 là mất da bán phần với nền da màu hồng hoặc đỏ, ẩm, còn sống và không có vảy hoại tử. Tổn thương do tì đè trên màng nhầy (thường do các thiết bị như ống thông mũi hoặc ống) không thể phân giai đoạn vì niêm mạc không có các lớp tương ứng với giải phẫu da. Vảy hoại tử khô, ổn định, bám chặt ở gót chân có nghĩa là không thể nhìn thấy độ sâu, vì vậy tổn thương không thể phân giai đoạn và vảy hoại tử thường được giữ nguyên.

Phép loại suy hoặc hình ảnh dễ hiểu
Hãy nghĩ về việc phân giai đoạn như đo độ sâu của một cái hố: bạn chỉ có thể đánh số cái hố khi bạn có thể nhìn thấy đáy của nó (không thể phân giai đoạn nếu bị che phủ), khi bề mặt thực sự là da (niêm mạc không được phân giai đoạn), và khi áp lực, chứ không phải độ ẩm, tạo ra nó.

Mẹo ghi nhớ
Màu nâu đỏ và mềm nhũn = mô sâu. Ướt và lan tỏa = độ ẩm, không phải áp lực. Mỡ cộng với đường hầm = vẫn là Giai đoạn 3; xương, gân hoặc cơ = Giai đoạn 4.

Quy tắc quyết định NCLEX
Trước khi chấp nhận một giai đoạn, hãy hỏi ba câu hỏi: Có phải là da không? Tôi có thể nhìn thấy nền không? Nguyên nhân có phải là áp lực không? Sau đó, khớp với mô sâu nhất có thể nhìn thấy, chứ không phải kích thước, dịch tiết hoặc đường hầm.

Tại sao các lựa chọn khác sai
Vùng màu nâu đỏ ở gót chân (lựa chọn 5): hấp dẫn vì da còn nguyên vẹn như Giai đoạn 1, nhưng vùng màu tím hoặc nâu đỏ, mềm nhũn, không trắng nhợt báo hiệu tổn thương do tì đè mô sâu, có thể tiến triển nhanh chóng. Các vết trợt ở khe mông (lựa chọn 2): hấp dẫn vì chúng nông như Giai đoạn 2, nhưng các vết trợt lan tỏa, không đều do tiểu không tự chủ là viêm da liên quan đến tiểu không tự chủ, một vấn đề về độ ẩm, và NPIAP khuyên không nên gọi đó là Giai đoạn 2. Vết thương ụ ngồi (lựa chọn 1): hấp dẫn vì đường hầm trông sâu, nhưng giai đoạn được xác định bởi mô sâu nhất có thể nhìn thấy; với mỡ và không có xương, gân hoặc cơ, đó là Giai đoạn 3.

Tài liệu tham khảo
1NPIAP Resources: pressure injury staging definitionsDefinitions of Stages 1-4, unstageable, deep tissue, and mucosal membrane pressure injury

## Tình huống lâm sàng

Tình huống
Một điều dưỡng chăm sóc vết thương kiểm tra hồ sơ ghi chép về tổn thương do tì đè cho một số bệnh nhân tại một khoa nội, so sánh các phát hiện được ghi chép với hệ thống phân loại NPIAP.

## Khái niệm chính

- **Deep tissue pressure injury** — Da nguyên vẹn hoặc không nguyên vẹn với sự đổi màu đỏ sẫm, nâu đỏ hoặc tím dai dẳng, không trắng nhợt do áp lực và lực cắt tại mặt phân cách cơ-xương.
- **Mucosal membrane pressure injury** — Tổn thương màng nhầy, thường do thiết bị y tế, được ghi nhận nhưng không phân giai đoạn.
- **Incontinence-associated dermatitis** — Tổn thương da liên quan đến độ ẩm do nước tiểu hoặc phân gây trợt lan tỏa và không được phân loại là tổn thương do tì đè.

## Câu hỏi cùng chủ đề

- [A nurse is caring for a 75-year-old client with limited mobility and urinary incontinence …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=vi)
- [Review the skin and mobility timeline and determine whether the pressure-injury prevention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=vi)
- [A client with limited mobility has nonblanchable redness over the sacrum. Which interventi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394100&lang=vi)
- [Review the client's progressive-mobility timeline and determine how the nurse should advan…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395203&lang=vi)
- [A nurse updates a pressure-injury prevention plan for a client with limited mobility. For …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=vi)
- [A bedbound client has nonblanchable redness over the sacrum. Which nursing intervention is…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396625&lang=vi)
- [A drowsy client is receiving continuous gastric tube feeding. Which nursing action best re…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397179&lang=vi)
- [A postoperative client with a new colostomy has several stoma appearances shown. Click the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397552&lang=vi)

## Đọc bằng ngôn ngữ khác

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=vi)

---

More free questions: [Câu hỏi NCLEX-RN](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=vi)

_Chỉ dùng để tham khảo học tập. Luôn tuân theo hướng dẫn lâm sàng hiện hành và quy định của cơ sở bạn._