# 간호사는 의료 병동에서 압력 손상 문서화를 감사하고 있습니다. 각 항목에는 상처 소견과 기록된 분류가 나열되어 있습니다. 기록된 분류 중 정확한 것은 무엇입니까? 해당하는 모든 것을 선택하세요. > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=ko > language: ko > subject: Mobility/Immobility > category: BCC ## 문제 간호사는 의료 병동에서 압력 손상 문서화를 감사하고 있습니다. 각 항목에는 상처 소견과 기록된 분류가 나열되어 있습니다. 기록된 분류 중 정확한 것은 무엇입니까? 해당하는 모든 것을 선택하세요. 1 좌골: 전층 상처, 지방 보임, 2cm 터널, 뼈나 근육은 보이지 않음; 4단계로 기록됨. 2 둔부 열구: 실금 후 불규칙한 가장자리를 가진 광범위한 얕은 미란; 2단계로 기록됨. 3 천골: 분홍색의 촉촉한 상처 바닥과 괴사 조직이 없는 얕은 개방 부위; 2단계로 기록됨. 4 왼쪽 콧구멍: 비강 캐뉼라 튜브 아래 점막에 있는 얕은 궤양; 점막 손상으로 기록되었으며, 단계는 지정되지 않음. 5 오른쪽 발뒤꿈치: 온전한 피부, 압력에도 색이 사라지지 않는 깊은 적갈색 부위, 촉진 시 물렁함; 1단계로 기록됨. 6 왼쪽 발뒤꿈치: 건조하고 안정적이며 부착된 검은색 가피, 발적이나 삼출물 없음; 분류 불가능으로 기록됨. ## 해설 분홍색의 촉촉한 상처 바닥을 가진 얕은 상처는 2단계이고, 기구 아래의 점막 손상은 단계가 지정되지 않으며, 안정적인 발뒤꿈치 가피는 분류 불가능하다. 온전한 피부 위의 적갈색의 물렁한 부위는 1단계가 아닌 심부 조직 압상이며, 실금으로 인한 미란은 2단계가 아닌 습기 관련 피부 손상이고, 지방이 보이지만 뼈나 근육이 없는 터널링은 여전히 3단계이다. ## 심화 해설 빠른 답변 3, 4, 6번 보기가 정확합니다. 발뒤꿈치, 둔부 열구, 좌골 항목은 각각 인접한 범주를 잘못 분류하고 있습니다. 이것이 정확한 이유 2단계는 분홍색 또는 붉은색의 촉촉한 진피층이 보이고 괴사 조직이 없는 부분층 손상입니다. 점막(종종 캐뉼라나 튜브와 같은 기구로 인해 발생)에 생긴 압력 손상은 점막이 피부 해부학과 일치하는 층을 가지고 있지 않기 때문에 단계를 지정할 수 없습니다. 발뒤꿈치에 안정적이고 건조하며 부착된 가피가 있다는 것은 깊이를 볼 수 없다는 의미이므로, 손상은 분류 불가능하며 가피는 일반적으로 그대로 두게 됩니다. 쉬운 비유 또는 심상 단계를 정하는 것을 구멍의 깊이를 측정하는 것으로 생각해 보세요. 구멍의 바닥을 볼 수 있을 때(덮여 있으면 분류 불가능), 표면이 실제로 피부일 때(점막은 단계가 지정되지 않음), 그리고 습기가 아닌 압력으로 인해 발생했을 때만 구멍에 번호를 매길 수 있습니다. 기억을 돕는 요령 적갈색이고 물렁함 = 심부 조직. 축축하고 퍼져 있음 = 압력이 아닌 습기. 지방과 터널 = 여전히 3단계; 뼈, 힘줄 또는 근육 = 4단계. NCLEX 의사결정 규칙 단계를 받아들이기 전에 세 가지 질문을 해보세요. 피부인가요? 바닥을 볼 수 있나요? 원인이 압력인가요? 그런 다음 크기, 삼출물 또는 터널링이 아닌 가장 깊이 보이는 조직에 맞춰 단계를 정하세요. 다른 선택지가 틀린 이유 발뒤꿈치 적갈색 부위(5번 보기): 피부가 1단계처럼 온전하기 때문에 매력적이지만, 보라색 또는 적갈색의 물렁하고 압력에도 색이 사라지지 않는 부위는 심부 조직 압력 손상을 나타내며, 이는 빠르게 진행될 수 있습니다. 둔부 열구 미란(2번 보기): 2단계처럼 얕기 때문에 매력적이지만, 실금으로 인한 광범위하고 불규칙한 미란은 실금 관련 피부염으로 습기 문제이며, NPIAP는 이를 2단계로 부르지 않도록 권고하고 있습니다. 좌골 상처(1번 보기): 터널링이 깊어 보이기 때문에 매력적이지만, 단계는 가장 깊이 보이는 조직에 의해 결정됩니다. 지방이 보이고 뼈, 힘줄 또는 근육이 없으면 3단계입니다. 참고 자료 1NPIAP 자료: 압력 손상 단계 정의1-4단계, 분류 불가능, 심부 조직 및 점막 압력 손상 정의 ## 임상 시나리오 시나리오 상처 간호사는 의료 병동의 여러 대상자에 대한 압력 손상 문서화를 감사하며, 기록된 소견을 NPIAP 분류 시스템과 비교하고 있습니다. ## 핵심 개념 - **Deep tissue pressure injury** — 근육-뼈 경계면의 압력과 전단력으로 인해 지속적으로 색이 사라지지 않는 깊은 붉은색, 적갈색 또는 보라색 변색이 있는 온전하거나 온전하지 않은 피부를 말합니다. - **Mucosal membrane pressure injury** — 주로 의료 기구로 인해 발생하는 점막 손상으로, 기록되지만 단계는 지정되지 않습니다. - **Incontinence-associated dermatitis** — 소변이나 대변으로 인한 습기 관련 피부 손상으로, 광범위한 미란을 유발하며 압력 손상으로 분류되지 않습니다. ## 같은 주제 문제 - [A nurse is caring for a 75-year-old client with limited mobility and urinary incontinence …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364219&lang=ko) - [Review the skin and mobility timeline and determine whether the pressure-injury prevention…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393512&lang=ko) - [A client with limited mobility has nonblanchable redness over the sacrum. Which interventi…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=394100&lang=ko) - [Review the client's progressive-mobility timeline and determine how the nurse should advan…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395203&lang=ko) - [A nurse updates a pressure-injury prevention plan for a client with limited mobility. For …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396210&lang=ko) - [A bedbound client has nonblanchable redness over the sacrum. Which nursing intervention is…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396625&lang=ko) - [A drowsy client is receiving continuous gastric tube feeding. Which nursing action best re…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397179&lang=ko) - [A postoperative client with a new colostomy has several stoma appearances shown. Click the…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=397552&lang=ko) ## 다른 언어로 보기 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617278&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 문제](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=ko) _학습 참고용입니다. 실제 임상은 최신 지침과 소속 기관 프로토콜을 따르세요._