# 看護師が内科病棟で褥瘡の記録を監査しています。各記録には、創傷所見と記録された分類が記載されています。記録された分類のうち、正確なものはどれですか。すべて選択してください。

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> language: ja  
> subject: Mobility/Immobility  
> category: BCC

## 問題

看護師が内科病棟で褥瘡の記録を監査しています。各記録には、創傷所見と記録された分類が記載されています。記録された分類のうち、正確なものはどれですか。すべて選択してください。

1

坐骨：全層欠損創、脂肪が見える、2 cmのトンネル、骨や筋肉は見えない；ステージ4と記録されている。

2

殿裂：失禁後にびまん性の浅いびらん、不規則な辺縁；ステージ2と記録されている。

3

仙骨：ピンク色で湿潤な創底を持つ浅い開放創、スローなし；ステージ2と記録されている。

4

左鼻孔：鼻カニューレチューブの下の粘膜にできた浅い潰瘍；粘膜損傷と記録されており、病期分類されていない。

5

右踵：無傷の皮膚、圧迫しても消退しない深い暗赤色領域、触診でぶよぶよしている；ステージ1と記録されている。

6

左踵：乾燥した、安定した、付着性の黒色痂皮、発赤や排液なし；分類不能と記録されている。

## 解説

ピンク色で湿潤な創底を持つ浅い創傷はステージ2です。医療機器の下にできた粘膜損傷は病期分類されません。安定した踵の痂皮は分類不能です。無傷の皮膚にできた暗赤色でぶよぶよした領域は、ステージ1ではなく深部組織損傷型褥瘡です。失禁によるびらんは、ステージ2ではなく湿潤関連皮膚炎です。脂肪が見られるが骨や筋肉が見られないトンネリングは、依然としてステージ3です。

## 詳細解説

クイックアンサー
選択肢3、4、6が正確です。踵、殿裂、坐骨の各記録は、それぞれ隣接するカテゴリーを誤って分類しています。

なぜこれが正しいのか
ステージ2は、部分層の皮膚欠損で、ピンク色または赤色の湿潤な真皮床があり、スローは認められません。粘膜（カニューレやチューブなどの医療機器によることが多い）にできた褥瘡は、粘膜が皮膚の解剖学的構造と一致する層を持たないため、病期分類できません。踵にできた安定した乾燥した付着性の黒色痂皮は、深さが見えないことを意味するため、分類不能であり、痂皮は通常そのままにしておきます。

簡単な例えやイメージ
病期分類を穴の深さを測るものと考えてみてください。穴の底が見えるとき（覆われている場合は分類不能）、表面が本当に皮膚であるとき（粘膜は分類されない）、そして湿気ではなく圧力が原因でできたときにのみ、その穴に番号を付けることができます。

記憶のフック
暗赤色でぶよぶよしている = 深部組織損傷型。湿潤でびまん性 = 湿潤、圧力ではない。脂肪とトンネル = まだステージ3。骨、腱、または筋肉 = ステージ4。

NCLEX意思決定ルール
病期を受け入れる前に、三つの質問をしてください。それは皮膚ですか？基底部が見えますか？原因は圧力ですか？そして、サイズ、排液、トンネリングではなく、最も深く見える組織に合わせてください。

他の選択肢が間違っている理由
踵の暗赤色領域（選択肢5）：皮膚が無傷でステージ1のように見えるため魅力的ですが、紫色または暗赤色で、ぶよぶよしており、圧迫しても消退しない領域は、急速に進行する可能性のある深部組織損傷型褥瘡を示しています。殿裂のびらん（選択肢2）：浅くステージ2のように見えるため魅力的ですが、失禁によるびまん性で不規則なびらんは、湿潤の問題である失禁関連皮膚炎であり、NPIAPはこれをステージ2と呼ぶことに反対しています。坐骨の創傷（選択肢1）：トンネリングが深く見えるため魅力的ですが、病期は最も深く見える組織によって決定されます。脂肪が見られるが骨、腱、または筋肉が見られない場合、それはステージ3です。

参考文献
1NPIAPリソース：褥瘡病期分類の定義ステージ1～4、分類不能、深部組織損傷型、粘膜褥瘡の定義

## 臨床シナリオ

シナリオ
創傷ケア看護師が、内科病棟の複数の患者の褥瘡記録を監査し、記録された所見をNPIAP分類システムと比較しています。

## 重要概念

- **Deep tissue pressure injury** — 筋肉と骨の界面での圧迫とずれによる、持続的な圧迫しても消退しない深紅、暗赤色、または紫色の変色を伴う、無傷または非無傷の皮膚です。
- **Mucosal membrane pressure injury** — 通常、医療機器による粘膜の損傷で、記録はされますが病期分類はされません。
- **Incontinence-associated dermatitis** — 尿や便による湿潤関連皮膚炎で、びまん性のびらんを引き起こし、褥瘡としては分類されません。

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