# 護理師正在檢閱急診室中一名4個月大個案的電子健康紀錄。此時，護理師最恰當的處置為何？ > source: MyMerci (mymerci.kr) > url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617273&lang=zh-tw > language: zh-TW > subject: Legal Rights and Responsibilities > category: MOC ## 題目 護理師正在檢閱急診室中一名4個月大個案的電子健康紀錄。此時，護理師最恰當的處置為何？ History Vitals Labs Orders Notes 母親於1930帶入，因在托兒所接回後發現臉部有瘀傷。檢傷分類 (1935)：母親表示嬰兒昨天從床上滾下來。醫護人員訪談 (2010)：母親表示一名3歲的兄弟姊妹用玩具打到嬰兒。足月出生。發展：頭部穩定，尚未會翻身。出生時記錄骶骨上方有藍灰色斑塊。 1935：體溫 36.9 C，心率 142次/分，呼吸 36次/分，室內空氣下血氧飽和度 99%。體重 6.4 公斤（第40百分位）。意識清楚，餵食良好，前囟門柔軟平坦。 血色素 11.8 g/dL，血小板 295,000/mm3，凝血酶原時間 11.9 秒，國際標準化比值 1.0，活化部分凝血活酶時間 31 秒。 出院返家。1週後兒科醫師追蹤。乙醯胺酚 96 毫克 口服 每6小時一次 依疼痛需要。 1945 護理紀錄：左臉頰有2公分紫色瘀傷；右臂上部有三個橢圓形瘀傷呈一排；骶骨藍灰色斑塊與新生兒描述無異。2030 醫護人員：瘀傷與報告的兄弟姊妹傷害一致；家庭狀況適當；計畫出院。2040 母親要求盡快離開。 1 立即向兒童保護服務機構通報疑似虐待 ✕ 2 詢問護理長是否需要通報 ✕ 3 在通報前，請醫護人員重新考慮出院醫囑 ✕ 4 完成出院衛教並確認1週後的追蹤 ✕ ## 解析 任何無法翻身、約4至5個月以下嬰兒身上的瘀傷都令人擔憂。此個案的病史陳述有所改變（先是從床上滾下，然後是兄弟姊妹用玩具打到），嬰兒無法翻身，手臂上的瘀傷呈握持狀排列，且凝血功能檢查正常。這符合合理懷疑的標準，每位法定通報者都有個人通報的義務，即使醫護人員不同意也一樣。首先詢問護理長或醫護人員聽起來像是正確的指揮鏈，但這會將無法委託的職責轉交出去，並可能使嬰兒處於未受保護的風險中。 ## 深入解析 快速解答 立即向兒童保護服務機構通報疑似虐待（選項1）。 為何這是正確的 即使醫護人員不同意，病歷仍提供了合理懷疑的依據。一個尚未會翻身的4個月大嬰兒不可能從床上滾下來，而且母親的解釋在檢傷分類和醫護人員訪談之間有所改變。上臂連續三個橢圓形瘀傷暗示著被抓握，而對於一個無法移動的嬰兒來說，臉頰上的瘀傷是一種警示性傷害。正常的血小板、凝血酶原時間（PT）、國際標準化比值（INR）和活化部分凝血活酶時間（aPTT）使得出血性疾病的可能性不大。法定通報的義務屬於每個懷疑虐待的專業人員，而出院醫囑意味著保護嬰兒的機會正在縮小。 簡單類比或心像 法定通報就像個人煙霧探測器：每個聞到煙味的人都會拉響自己的警報；他們不會先詢問大樓經理煙霧是否真實。 記憶點 不會翻身，不會跌倒；故事改變加上抓握痕跡 = 我現在就通報。 NCLEX決策規則 當資料符合合理懷疑兒童虐待時，護理師應親自且立即通報；醫護人員或主管的不同意並不能免除此義務。 為何其他選項是錯誤的 詢問護理長來決定（選項2）很誘人，因為指揮鏈是與醫護人員意見不合時的常規途徑，但通報是一項不能向上委託的個人法律義務，而且這個決定會延遲通報。首先要求醫護人員重新考慮（選項3）很誘人，因為通常偏好協作，但醫護人員已經判斷瘀傷是意外造成的，而且護理師的通報不取決於醫護人員的同意。完成出院衛教（選項4）是遵循書面醫囑，但若未通報就讓嬰兒回家，會讓一個無法移動且有不明瘀傷的嬰兒處於未受保護的狀態。 References 1Child Welfare Information Gateway (U.S. Children's Bureau)法定通報者必須通報合理懷疑的兒童虐待；此義務是個人的。 2CDC: About Child Abuse and Neglect兒童身體虐待的定義與辨識 ## 臨床情境 情境 一名尚未會翻身的4個月大個案，臉頰有瘀傷，上臂有一排橢圓形瘀傷，母親的解釋在檢傷分類和醫護人員訪談之間有所改變，且醫護人員已下達出院醫囑。 ## 重要概念 - **Mandated reporter** — 專業人員，包括護理師，個人和法律上被要求通報合理懷疑的兒童虐待或忽視。 - **Sentinel injury** — 無法移動嬰兒身上輕微可見的傷害，例如瘀傷，可能預示著虐待並先於更嚴重的傷害發生。 - **Reasonable suspicion** — 通報兒童虐待的法律門檻；不需要證明或確診。 ## 以其他語言閱讀 - [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617273&lang=en) - [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617273&lang=ko) - [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617273&lang=ja) - [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617273&lang=zh-tw) - [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617273&lang=vi) --- More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw) _僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_