# 一位患有轉移性攝護腺癌和左髖部病理性骨折的安寧個案，正處於生命的最後幾個小時。個案自0400起無反應，不再吞嚥或咳嗽。0600時，個案在被翻身至左側時臉部扭曲並呻吟；休息時臉部放鬆。0800的發現：每次呼吸都有嘎嘎聲、口腔呼吸、口腔黏膜乾燥且嘴唇乾裂、呼吸暫停長達20秒，以及膝蓋出現斑駁。個案仰臥。在床邊的女兒說呼吸聽起來像溺水，並要求護理師做些什麼。護理師應採取哪些行動？請選出所有正確選項。

> source: MyMerci (mymerci.kr)  
> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617271&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Nonpharmacological Comfort  
> category: BCC

## 題目

一位患有轉移性攝護腺癌和左髖部病理性骨折的安寧個案，正處於生命的最後幾個小時。個案自0400起無反應，不再吞嚥或咳嗽。0600時，個案在被翻身至左側時臉部扭曲並呻吟；休息時臉部放鬆。0800的發現：每次呼吸都有嘎嘎聲、口腔呼吸、口腔黏膜乾燥且嘴唇乾裂、呼吸暫停長達20秒，以及膝蓋出現斑駁。個案仰臥。在床邊的女兒說呼吸聽起來像溺水，並要求護理師做些什麼。護理師應採取哪些行動？請選出所有正確選項。

1

用茶匙提供小口水以緩解口乾

2

將個案擺位至右側並抬高頭部

3

每2小時繼續為個案翻身以保護皮膚

4

用棉棒濕潤口腔並塗抹護唇膏

5

建議女兒避免與個案說話以限制刺激

6

解釋呼吸聲似乎沒有讓個案感到痛苦

## 解析

側臥有助於引流積聚的分泌物，但個案在翻身至骨折的左髖部時臉部扭曲，因此使用右側。棉棒和護唇膏可緩解口乾，且無吸入性肺炎風險，而休息時臉部放鬆，讓護理師可以告訴女兒，這種聲音似乎沒有讓個案感到痛苦。茶匙小口飲水不安全，因為個案不再吞嚥，僵硬的每2小時翻身會在生命末期引起疼痛，且聽力可能持續存在，因此應鼓勵家屬繼續說話。

## 深入解析

快速答案
將個案翻身至右側並抬高頭部，使用棉棒進行口腔和唇部護理，並解釋這種聲音似乎沒有讓個案感到痛苦（選項2、4、6）。

為什麼這是正確的
三個情境細節決定了答案。個案在翻身至左側（病理性骨折處）時臉部扭曲，因此分泌物引流的側臥應在右側進行。個案不再吞嚥或咳嗽，因此口乾應使用濕棉棒和護唇膏處理，而不是經口給予液體。休息時臉部放鬆，這是最好的跡象表明嘎嘎聲沒有讓個案感到痛苦，這也是女兒需要聽到的。

簡單類比或心像
生命最後幾個小時的舒適護理，就像為熟睡的人調整房間一樣：你調整觸及他們的事物（姿勢、嘴唇濕潤度）以及家屬聽到的聲音，但你會停止任何會吵醒他們或灌入他們無法處理的東西。

記憶點
生命最後幾個小時：引流至無痛側，用棉棒而非小口飲水，用放鬆的臉部表情安撫，並讓家屬繼續說話。

NCLEX決策規則
對於積極瀕死的個案，應根據個案目前能承受的（吞嚥、疼痛部位）來選擇每個舒適措施，而不是根據常規時間表或全院協議。

為什麼其他選項是錯誤的
茶匙小口飲水（選項1）很誘人，因為提供液體是緩解口乾的正常舒適措施，但這位個案不再吞嚥或咳嗽，因此液體會積聚在喉嚨中，增加嘎嘎聲，並有吸入性肺炎的風險。每2小時翻身（選項3）是標準的壓瘡預防措施，但在生命最後幾個小時，體位調整應以舒適為導向，而這位個案在上次翻身時臉部扭曲並呻吟。告訴女兒不要說話（選項5）聽起來像是減少刺激，但個案很平靜，臨終時聽力可能持續存在，並且鼓勵家屬在場和說話。

References
1National Cancer Institute PDQ: Last Days of Life (Health Professional Version)臨終分泌物、體位、口腔護理、無反應個案的口服攝入和家屬溝通

## 臨床情境

情境
一位無反應的安寧個案，患有疼痛的左髖部骨折，在生命最後幾個小時出現呼吸嘈雜、口乾、休息時臉部放鬆；女兒因呼吸聲而感到痛苦。

## 重要概念

- **Terminal respiratory secretions** — 無反應的瀕死者因無法吞嚥或咳嗽，分泌物積聚在喉嚨中而引起的嘎嘎聲。
- **Pathologic fracture** — 骨骼因疾病（例如轉移性癌症）而變弱所導致的骨折，移動時常會疼痛。
- **Mottling** — 膝蓋和四肢因循環減少而出現斑駁的紫紅色變色，是死亡臨近的跡象。

## 相同主題題目

- [A 68-year-old client with end-stage pancreatic cancer is receiving morphine 4 mg IV every …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=363265&lang=zh-tw)
- [A nurse is caring for a 78-year-old client receiving comfort-focused end-of-life care. The…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=364304&lang=zh-tw)
- [A nurse is caring for an 84-year-old client with end-stage Alzheimer disease admitted to i…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=368152&lang=zh-tw)
- [A 58-year-old male is on postoperative day 1 following laparoscopic cholecystectomy. He ra…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=372689&lang=zh-tw)
- [A nurse reviews a postoperative comfort plan. Classify each intervention according to how …](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393399&lang=zh-tw)
- [Drag each client to the most appropriate pain-assessment tool for the situation described.](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=393519&lang=zh-tw)
- [Place the nursing actions in order for a hospice client who develops distressing shortness…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=395540&lang=zh-tw)
- [A client with chronic primary low back pain is developing a nonsurgical plan. For each fin…](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=396150&lang=zh-tw)

## 以其他語言閱讀

- [en](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617271&lang=en)
- [ko](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617271&lang=ko)
- [ja](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617271&lang=ja)
- [zh-TW](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617271&lang=zh-tw)
- [vi](https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617271&lang=vi)

---

More free questions: [NCLEX-RN 題庫](https://mymerci.kr/pages/nclex_bank.php?lang=zh-tw)

_僅供學習參考。實際臨床請遵循最新指引與所屬機構規範。_