# 転移性前立腺がんを患い、左股関節に病的骨折があるホスピス患者が終末期にある。患者は0400から無反応で、嚥下も咳もできなくなっている。0600に左側臥位に体位変換した際、患者は顔をしかめ、うめき声を上げた。安静時は顔の表情は穏やかである。0800の所見：呼吸ごとにゴロゴロという音、口呼吸、口唇のひび割れを伴う口腔粘膜の乾燥、最大20秒間の呼吸停止、膝のチアノーゼ（網状皮斑）。患者は仰臥位で横たわっている。傍にいる娘は、呼吸音が溺れているように聞こえると言い、看護師に何かしてほしいと頼んでいる。看護師はどのような行動をとるべきか。すべて選択せよ。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617271&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Nonpharmacological Comfort  
> category: BCC

## 問題

転移性前立腺がんを患い、左股関節に病的骨折があるホスピス患者が終末期にある。患者は0400から無反応で、嚥下も咳もできなくなっている。0600に左側臥位に体位変換した際、患者は顔をしかめ、うめき声を上げた。安静時は顔の表情は穏やかである。0800の所見：呼吸ごとにゴロゴロという音、口呼吸、口唇のひび割れを伴う口腔粘膜の乾燥、最大20秒間の呼吸停止、膝のチアノーゼ（網状皮斑）。患者は仰臥位で横たわっている。傍にいる娘は、呼吸音が溺れているように聞こえると言い、看護師に何かしてほしいと頼んでいる。看護師はどのような行動をとるべきか。すべて選択せよ。

1

口腔乾燥を和らげるためにティースプーンで少量の水を与える

2

患者を頭部を挙上して右側臥位にする

3

皮膚を保護するために2時間ごとに患者の体位変換を続ける

4

スワブで口腔を湿らせ、口唇保湿剤を塗布する

5

刺激を制限するために娘に患者に話しかけないように助言する

6

呼吸音が患者を苦しめているようには見えないことを説明する

## 解説

側臥位は貯留した分泌物の排出を助けますが、患者さんは骨折した左股関節を下にして体位変換された際に顔をしかめましたので、右側臥位にします。スワブとリップモイスチャライザーは、誤嚥のリスクなく口腔乾燥を和らげます。安静時の穏やかな表情から、看護師は娘さんに、その音が患者さんを苦しめているようには見えないことを伝えることができます。患者さんは嚥下できなくなっているため、ティースプーンでの水分摂取は安全ではありません。終末期には、厳格な2時間ごとの体位変換は痛みを引き起こすことがあります。聴覚は残っている可能性があるため、ご家族には話しかけ続けるよう促すべきです。

## 詳細解説

簡潔な回答
患者さんの頭部を挙上して右側臥位にし、スワブで口腔と口唇のケアを行い、その呼吸音が患者さんを苦しめているようには見えないことを説明します（選択肢2、4、6）。

これが正しい理由
三つのシナリオの詳細が回答を決定します。患者さんは病的骨折がある左側臥位に体位変換された際に顔をしかめましたので、分泌物排出のための側臥位は右側で行います。患者さんは嚥下も咳もできなくなっているため、口腔乾燥は経口での水分摂取ではなく、湿らせたスワブとリップモイスチャライザーでケアします。安静時の顔の表情は穏やかであり、これはゴロゴロという音が患者さんを苦しめていないことを示す最も良い兆候であり、娘さんが聞くべきことです。

簡単な例えやイメージ
終末期の緩和ケアは、眠っている人のために部屋を整えるようなものです。患者さんに触れるもの（体位、口唇の湿潤）やご家族が聞くものを調整しますが、患者さんを目覚めさせるものや、患者さんが対応できないものを与えることはやめます。

記憶のフック
終末期：痛みのない側に排出、スワブでケアし飲ませない、穏やかな表情で安心させる、ご家族には話しかけ続けてもらう。

NCLEX意思決定ルール
積極的に死に向かっている患者さんにおいては、ルーティンのスケジュールや病院全体のプロトコルではなく、患者さんが現在耐えられること（嚥下、痛む部位）に基づいて各緩和ケアを選択します。

他の選択肢が間違っている理由
ティースプーンでの水分摂取（選択肢1）は、口腔乾燥に対する通常の緩和ケアとして魅力的ですが、この患者さんは嚥下も咳もできなくなっているため、水分が喉に貯留し、ゴロゴロという音を増強させ、誤嚥のリスクがあります。2時間ごとの体位変換（選択肢3）は標準的な褥瘡予防ですが、終末期においては体位変換は快適さを基準に行われ、この患者さんは前回の体位変換で顔をしかめ、うめき声を上げました。娘さんに話しかけないように言うこと（選択肢5）は刺激を減らすように聞こえますが、患者さんは穏やかであり、死の直前まで聴覚は残っている可能性があり、ご家族の存在と声は奨励されます。

References
1National Cancer Institute PDQ: Last Days of Life (Health Professional Version)終末期の分泌物、体位、口腔ケア、無反応な患者の経口摂取、家族とのコミュニケーション

## 臨床シナリオ

シナリオ
痛みを伴う左股関節骨折のある無反応なホスピス患者が、終末期に騒がしい呼吸、口腔乾燥、安静時の穏やかな表情を見せています。娘は呼吸音に苦痛を感じています。

## 重要概念

- **Terminal respiratory secretions** — 嚥下や咳ができない、反応のない終末期の患者さんの喉に分泌物が貯留することによって生じるゴロゴロという音の状態を指します。
- **Pathologic fracture** — 転移性のがんなどの病気によって弱くなった骨に生じる骨折のことです。動きによって痛みを伴うことが多いです。
- **Mottling** — 循環不全により、膝や四肢にまだら状の紫色の変色が生じることです。死が近いことを示す兆候です。

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