# 2型糖尿病の64歳の患者が年次受診しました。現在の内服薬：メトホルミン1,000 mg 経口 一日二回。本日の検査結果：HbA1c 8.6%（六か月前は7.9%）、eGFR 38 mL/min/1.73 m2（一年前は52）、尿中アルブミン・クレアチニン比 42 mg/g（初回の上昇）、血圧 132/80 mm Hg。過去2年間の散瞳眼底検査では網膜症は認められませんでした。前回の受診時、患者は両足のモノフィラメントの感覚がありませんでした。看護師はケアプランにおいて、どの行動を予測すべきですか。すべて選択してください。

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> language: ja  
> subject: Health Screening  
> category: HPM

## 問題

2型糖尿病の64歳の患者が年次受診しました。現在の内服薬：メトホルミン1,000 mg 経口 一日二回。本日の検査結果：HbA1c 8.6%（六か月前は7.9%）、eGFR 38 mL/min/1.73 m2（一年前は52）、尿中アルブミン・クレアチニン比 42 mg/g（初回の上昇）、血圧 132/80 mm Hg。過去2年間の散瞳眼底検査では網膜症は認められませんでした。前回の受診時、患者は両足のモノフィラメントの感覚がありませんでした。看護師はケアプランにおいて、どの行動を予測すべきですか。すべて選択してください。

1

受診ごとに両足の皮膚の損傷を検査する

2

食事からのタンパク質摂取量を一日あたり体重一kgあたり0.6gに制限する

3

散瞳眼底検査の間隔を2年ごとに延長する

4

eGFRが再び45 mL/minを超えるまでメトホルミンを中止する

5

処方医とメトホルミンの減量を検討する

6

HbA1cを6か月後ではなく3か月後に再検査する

## 解説

モノフィラメントの感覚消失は、受診ごとに足を検査する必要があることを意味します。メトホルミンを全量服用している患者のeGFRが38の場合、中止ではなく減量が必要です。目標値を超えて上昇しているHbA1cは、四半期ごとの検査が必要です。メトホルミンの中止はeGFRが30未満の場合の原則であり、38ではありません。眼底検査を2年ごとに延長することは、血糖コントロールが良好な場合にのみ許可されます。ADAは、透析を受けていない腎臓病患者において、タンパク質を0.8 g/kg/日未満に制限することを推奨していません。

## 詳細解説

簡単な回答
受診ごとに足を検査し、メトホルミンの減量を検討し、3か月後にHbA1cを再検査します（選択肢1、5、6）。

これが正しい理由
それぞれの正しい行動は、この患者の詳細から導き出されます。モノフィラメントの感覚消失は保護感覚の喪失であり、足の検査を年一回から受診ごとに変更します。eGFRが30から44の場合、ADAはメトホルミンの効果を再評価し、用量を減らすこと（通常は1日最大1,000 mgまで）を推奨しています。メトホルミンはeGFRが30未満に低下した場合にのみ中止されます。HbA1cが7.9%から8.6%に上昇しているのは目標値に達していないため、検査は約3か月ごとに変更されます。

簡単な例えやイメージ
三つのダイヤルを想像してください。それぞれが一つの測定値によって回されます。モノフィラメントは足のチェックダイヤルを上げ、eGFRはメトホルミンのダイヤルを下げ、上昇するHbA1cは検査のダイヤルを速く回します。

記憶のフック
足のしびれ = 受診ごとに確認; eGFR 30-44 = メトホルミン減量; 30未満 = 中止。

NCLEX意思決定ルール
定期的なスクリーニング間隔は患者の現在のデータに合わせて調整します。正常な既往歴は、コントロールが良好な場合にのみ間隔を延長します。

他の選択肢が間違っている理由
eGFRが45を超えるまでメトホルミンを中止すること（選択肢4）は、45がメトホルミン開始の閾値であるため魅力的ですが、すでに服用している患者の場合、eGFRが30から44であれば減量を意味します。中止はeGFRが30未満の場合です。二回の正常な眼底検査の後、眼底検査を2年ごとに延長すること（選択肢3）は魅力的ですが、この選択肢は血糖コントロールが良好な場合にのみ適用され、このHbA1cは8.6%で上昇しています。タンパク質を0.6 g/kgに制限すること（選択肢2）は古い腎臓食の指導です。ADAは、透析を受けていない腎臓病患者に対して、摂取量が少ないと栄養失調のリスクがあるため、約0.8 g/kg/日を推奨しています。

References
一つ目American Diabetes Association: Standards of Care in DiabeteseGFRによるメトホルミン投与量、HbA1c検査頻度、網膜症および足のスクリーニング間隔、CKDにおけるタンパク質摂取量

## 臨床シナリオ

シナリオ
2型糖尿病の成人患者は、HbA1cが上昇しており、eGFRが52から38に低下し、初めてアルブミン尿が上昇し、二回の正常な眼底検査があり、両足に保護感覚の喪失があります。

## 重要概念

- **Loss of protective sensation** — 10gモノフィラメントの感覚がないことです。これは潰瘍形成のリスクが高い足を特定します。
- **eGFR** — 推算糸球体濾過量です。腎機能を評価するために使用され、メトホルミンなどの腎排泄型薬剤の調整に用いられます。
- **Urine albumin-to-creatinine ratio** — アルブミン尿の随時尿検査です。30 mg/g以上は上昇しており、再検査で確認する必要があります。

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