# 胸痛のため2日前に緊急入院した患者が、モニター上で170/分の規則的な広QRS頻拍を発症した。QRS波形は均一である。患者は意識清明で、動悸を訴えているが、胸痛や息切れはない。血圧118/74 mmHg（ベースライン124/78）、室内気でSpO2 97%、皮膚は温かく乾燥しており、毛細血管再充満時間2秒。入院時のQTcは420 ms、今朝のKは4.2 mmol/L、Mgは2.0 mg/dLであった。右手に生理食塩水ロックが留置されている。看護師はどの行動を予測すべきか。すべて選択せよ。

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> language: ja  
> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 問題

胸痛のため2日前に緊急入院した患者が、モニター上で170/分の規則的な広QRS頻拍を発症した。QRS波形は均一である。患者は意識清明で、動悸を訴えているが、胸痛や息切れはない。血圧118/74 mmHg（ベースライン124/78）、室内気でSpO2 97%、皮膚は温かく乾燥しており、毛細血管再充満時間2秒。入院時のQTcは420 ms、今朝のKは4.2 mmol/L、Mgは2.0 mg/dLであった。右手に生理食塩水ロックが留置されている。看護師はどの行動を予測すべきか。すべて選択せよ。

1

薬剤療法を行う前に同期下カルディオバージョンを実施する

2

肘前部の静脈に太い静脈ラインを確保する

3

アデノシン6 mgを急速静注し、その後生理食塩水でフラッシュする準備をする

4

継続的なモニタリングを続けながら12誘導心電図を取得する

5

硫酸マグネシウム2 gを15分かけて静脈内投与する

6

ベラパミル5 mgを2分かけて緩徐に静脈内投与する準備をする

## 解説

患者には低血圧、意識状態の変化、ショック、虚血性胸痛、心不全がないため、これは安定した広QRS頻拍です。12誘導心電図を取得し、リズムが規則的で単形性であるため、診断的および治療的に、太い針の末梢静脈路からアデノシンを使用できます。不安定な状態の場合には、直ちに同期下カルディオバージョンが適切な行動ですが、このケースには当てはまりません。ベラパミルは狭QRS上室性頻拍の薬剤であり、リズムが心室性の場合には虚脱を引き起こす可能性があります。マグネシウムはQT延長を伴う多形性心室頻拍に使用されます。

## 詳細解説

簡単な回答
12誘導心電図、アデノシン6 mg急速静注、および肘前部の太い静脈ラインを予測してください（選択肢4、3、2）。

これが正しい理由
まず、安定か不安定かを判断します。血圧118/74はベースラインに近く、意識清明で、胸痛や呼吸困難がなく、皮膚が温かいということは、不安定性の兆候がないことを意味します。したがって、リズムを特定するために12誘導心電図をとる時間があります。AHAの成人頻拍アルゴリズムでは、安定した広QRS頻拍に対してアデノシンを使用できるのは、それが規則的で単形性である場合のみであり、このリズムはそれに該当します。アデノシンの半減期は数秒であるため、急速なフラッシュとともに、より中枢側の太い静脈から投与する必要があります。手の生理食塩水ロックは末梢すぎます。

簡単な例えまたはイメージ
火災報知器を考えてみてください。もし人々が倒れている（不安定な）場合は、すぐに全員を避難させます（カルディオバージョン）。もし全員が落ち着いている（安定している）場合は、消火器を選ぶ前に、まずどの部屋から煙が出ているかを確認します（12誘導）。

記憶のヒント
不安定 = ショックを与える。安定 + 規則的 + 単形性 = 確認（12誘導）してアデノシンを試す。

NCLEX意思決定ルール
あらゆる頻拍において、まず安定性を分類します。同じリズムでも、不安定な場合は電気ショックを与え、安定している場合は診断的評価と薬剤を使用します。

他の選択肢が間違っている理由
まず同期下カルディオバージョンを行う（選択肢1）のは、患者が低血圧、意識状態の変化、ショック、虚血性胸部不快感、または急性心不全を示している場合にのみ正しいですが、これらはどれも存在しません。ベラパミル（選択肢6）は狭QRS上室性頻拍を治療するため魅力的ですが、心室性である可能性のある広QRSリズムでは重度の低血圧を引き起こす可能性があります。マグネシウム（選択肢5）は頻拍プロトコルに登場するため魅力的ですが、QT延長を伴う多形性心室頻拍（トルサード・ド・ポアンツ）用です。このリズムは均一であり、QTcは420 msで、Mgは正常です。

参考文献
1American Heart Association: CPR and ECC Algorithms (Adult Tachycardia With a Pulse)安定性評価、規則的単形性広QRSにのみアデノシン、不安定な場合はカルディオバージョン
2American Heart Association: CPR and ECC Guidelines頻脈性不整脈に対する現在の成人高度心臓救命処置の推奨事項

## 臨床シナリオ

シナリオ
モニター監視中の患者が、意識清明、正常血圧で、胸痛、呼吸困難、ショックの兆候がない状態で、170/分の規則的な単形性広QRS頻拍を発症した。

## 重要概念

- **Wide-complex tachycardia** — 心拍数が100/分を超え、QRS持続時間が0.12秒以上である頻拍で、心室性または変行伝導を伴う上室性である可能性があります。
- **Monomorphic** — トルサード・ド・ポアンツのように変化する多形性QRS波とは対照的に、拍動ごとに同じ形状のQRS波です。
- **Signs of instability** — 頻拍によって引き起こされる低血圧、急性意識状態の変化、ショックの兆候、虚血性胸部不快感、または急性心不全です。

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