# 一位個案在髖部骨折內固定術後第3天。入院病史記載每天大量飲酒，最後一次飲酒約在60小時前。0800時，CIWA-Ar評分是6分。1400時，個案正在摳床單，說毯子上有昆蟲，且僅能辨識人。CIWA-Ar評分19分，心率124次/分，血壓164/98毫米汞柱，體溫38.1°C，呼吸頻率22次/分，室內空氣下血氧飽和度96%，有粗大顫抖和出汗。症狀觸發性醫囑規定，CIWA-Ar評分達10分或更高時，給予靜脈注射勞拉西泮2毫克。護理師應採取哪些措施？請選出所有正確選項。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617267&lang=zh-tw  
> language: zh-TW  
> subject: Chemical/Substance Use Disorder  
> category: PSI

## 題目

一位個案在髖部骨折內固定術後第3天。入院病史記載每天大量飲酒，最後一次飲酒約在60小時前。0800時，CIWA-Ar評分是6分。1400時，個案正在摳床單，說毯子上有昆蟲，且僅能辨識人。CIWA-Ar評分19分，心率124次/分，血壓164/98毫米汞柱，體溫38.1°C，呼吸頻率22次/分，室內空氣下血氧飽和度96%，有粗大顫抖和出汗。症狀觸發性醫囑規定，CIWA-Ar評分達10分或更高時，給予靜脈注射勞拉西泮2毫克。護理師應採取哪些措施？請選出所有正確選項。

1

通知醫師個案出現新的定向力障礙和體溫升高

2

關閉室內燈光並關門以限制刺激

3

請求醫囑給予靜脈注射氟哌啶醇以控制幻覺

4

施予雙側軟式手腕約束以保護手術髖部

5

依照症狀觸發性醫囑給予靜脈注射勞拉西泮2毫克

6

在勞拉西泮給藥後1小時重複CIWA-Ar評估

## 解析

最後一次飲酒約60小時後，評分從6分上升到19分，伴有定向力障礙、發燒和自主神經功能亢進，這符合戒斷性譫妄的48-96小時時間窗。因此，應給予醫囑劑量，並在1小時後重新評估反應，同時通知醫師個案出現新的譫妄和發燒。雖然個案出現幻覺，使用氟哌啶醇似乎很吸引人，但它不能治療戒斷症狀，反而會降低癲癇閾值，因此只能在給予足夠的苯二氮平類藥物後作為輔助治療。約束和黑暗的房間似乎是安全和鎮靜的措施，但它們會增加躁動和錯誤感知。

## 深入解析

快速解答
請依照醫囑給予勞拉西泮，1小時後重新評估CIWA-Ar，並通知醫師（選項5、6、1）。

為什麼這是正確的
時間是關鍵線索：最後一次飲酒約在60小時前，這在戒斷性譫妄出現的48-96小時時間窗內。評分從6分跳升到19分，因此已達到醫囑規定的10分閾值，現在應給予勞拉西泮。症狀觸發性醫囑要求在每次給藥後重新評估，以決定是否重複給藥。新的定向力障礙加上體溫38.1°C是精神狀態的改變，醫師必須進行評估（震顫性譫妄和術後個案的感染都需要進一步檢查）。

簡單類比或心像
戒斷就像一輛突然失去煞車（酒精）的汽車：苯二氮平類藥物是替代的煞車，而氟哌啶醇只會遮住擋風玻璃，讓您看不到自己開多快。

記憶點
最後一次飲酒後第2到4天 = 留意震顫性譫妄：給藥、重新評估、報告。

NCLEX決策規則
當達到醫囑閾值時，請先依照醫囑行動，按其時間表重新評估，並將任何新的定向力改變或發燒情況上報。

為什麼其他選項是錯誤的
氟哌啶醇（選項3）很吸引人，因為幻覺看起來像精神病，但抗精神病藥物不能治療GABA缺乏症，反而會降低癲癇閾值；它們只能在給予足夠的苯二氮平類藥物後作為輔助治療。約束（選項4）似乎可以保護髖部，但在譫妄狀態下，它們會增加躁動、受傷和吸入性肺炎的風險，並且是在鎮靜和密切觀察後的最後手段。黑暗、封閉的房間（選項2）聽起來像是低刺激環境，但黑暗會增加視覺錯誤感知；最好是安靜、光線充足且頻繁觀察的房間。

參考資料
1StatPearls: Alcohol Withdrawal戒斷性譫妄的時機和苯二氮平類藥物作為一線治療
2ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management症狀觸發性給藥、重新評估和抗精神病藥物僅作為輔助治療

## 臨床情境

情境
一位術後個案每天大量飲酒，在最後一次飲酒約60小時後，CIWA-Ar評分從6分升至19分，伴有幻覺、定向力障礙、發燒和自主神經功能亢進。

## 重要概念

- **CIWA-Ar** — 一個10項量表，用於評估酒精戒斷的嚴重程度，並指導症狀觸發性苯二氮平類藥物的給藥。
- **Delirium tremens** — 嚴重的酒精戒斷，伴有意識障礙、幻覺和自主神經功能亢進，通常在最後一次飲酒後48至96小時出現。
- **Symptom-triggered therapy** — 僅在經驗證的評分達到設定閾值時才給予苯二氮平類藥物劑量，並在每次給藥後重新評估。

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