# 고관절 골절의 내고정술 후 수술 3일째인 대상자가 있습니다. 입원 기록에는 매일 과도한 음주를 했으며, 마지막 음주는 약 60시간 전이었다고 기록되어 있습니다. 0800시에 CIWA-Ar 점수는 6점이었습니다. 1400시에 대상자는 시트를 뜯고, 담요에 벌레가 있다고 말하며, 사람만 지남력(인물 지남력)이 있습니다. CIWA-Ar 점수는 19점, 심박수 124회/분, 혈압 164/98 mmHg, 체온 38.1 C, 호흡수 22회/분, 실내 공기 중 산소포화도 96%, 거친 떨림, 발한이 있습니다. 증상 유발 프로토콜은 CIWA-Ar 점수가 10점 이상일 경우 로라제팜 2mg IV를 투여하도록 지시합니다. 간호사는 어떤 조치를 취해야 할까요? 모두 선택하세요.

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617267&lang=ko  
> language: ko  
> subject: Chemical/Substance Use Disorder  
> category: PSI

## 문제

고관절 골절의 내고정술 후 수술 3일째인 대상자가 있습니다. 입원 기록에는 매일 과도한 음주를 했으며, 마지막 음주는 약 60시간 전이었다고 기록되어 있습니다. 0800시에 CIWA-Ar 점수는 6점이었습니다. 1400시에 대상자는 시트를 뜯고, 담요에 벌레가 있다고 말하며, 사람만 지남력(인물 지남력)이 있습니다. CIWA-Ar 점수는 19점, 심박수 124회/분, 혈압 164/98 mmHg, 체온 38.1 C, 호흡수 22회/분, 실내 공기 중 산소포화도 96%, 거친 떨림, 발한이 있습니다. 증상 유발 프로토콜은 CIWA-Ar 점수가 10점 이상일 경우 로라제팜 2mg IV를 투여하도록 지시합니다. 간호사는 어떤 조치를 취해야 할까요? 모두 선택하세요.

1

새로운 지남력 상실과 체온에 대해 의료진에게 알립니다.

2

자극을 제한하기 위해 방의 불을 끄고 문을 닫습니다.

3

환각 조절을 위해 IV 할로페리돌 처방을 요청합니다.

4

수술한 고관절을 보호하기 위해 양쪽 부드러운 손목 억제대를 적용합니다.

5

증상 유발 프로토콜에 따라 로라제팜 2mg IV를 투여합니다.

6

로라제팜 투여 1시간 후 CIWA-Ar 평가를 반복합니다.

## 해설

마지막 음주 후 약 60시간이 지나면서 점수가 6점에서 19점으로 상승하고, 지남력 상실, 발열, 자율신경계 과활동이 나타나는 것은 금단 섬망의 48-96시간 창에 해당합니다. 따라서 프로토콜에 따른 용량을 투여하고, 1시간 후에 반응을 재확인하며, 새로운 섬망과 발열에 대해 의료진에게 알립니다. 대상자가 환각을 겪고 있기 때문에 할로페리돌이 유혹적일 수 있지만, 이는 금단을 치료하지 않으며 발작 역치를 낮추므로 충분한 벤조디아제핀 투여 후 보조제로만 사용됩니다. 억제대와 어두운 방은 안전하고 진정시키는 조치처럼 보이지만, 초조함과 오인식을 증가시킬 수 있습니다.

## 심화 해설

빠른 답변
프로토콜에 따른 로라제팜을 투여하고, 1시간 후에 CIWA-Ar를 재확인하며, 의료진에게 알립니다(선택지 5, 6, 1).

이것이 정답인 이유
시기가 핵심 단서입니다. 마지막 음주는 약 60시간 전이었으며, 이는 금단 섬망이 나타나는 48-96시간 창 안에 있습니다. 점수가 6점에서 19점으로 급증했으므로, 프로토콜의 역치인 10점을 충족하여 지금 로라제팜이 필요합니다. 증상 유발 프로토콜은 반복 투여 여부를 결정하기 위해 각 용량 투여 후 재평가를 요구합니다. 새로운 지남력 상실과 38.1 C의 체온은 의료진이 평가해야 할 정신 상태의 변화입니다(섬망 진전과 수술 후 대상자의 감염 모두 검사가 필요합니다).

쉬운 비유 또는 심상
금단은 브레이크(알코올)가 갑자기 제거된 자동차와 같습니다. 벤조디아제핀은 대체 브레이크이며, 할로페리돌은 앞유리를 가려 속도를 볼 수 없게 할 뿐입니다.

기억 팁
마지막 음주 후 2~4일 = 섬망 진전을 주시하세요: 투여, 재확인, 보고.

NCLEX 의사결정 규칙
프로토콜 역치가 충족되면, 먼저 프로토콜에 따라 조치하고, 정해진 일정에 따라 재평가하며, 지남력이나 발열의 새로운 변화는 보고합니다.

다른 선택지가 오답인 이유
할로페리돌(선택지 3)은 환각이 정신병처럼 보이기 때문에 유혹적이지만, 항정신병 약물은 GABA 결핍을 치료하지 않으며 발작 역치를 낮춥니다. 이는 충분한 벤조디아제핀 투여 후 보조제로만 사용됩니다. 억제대(선택지 4)는 고관절을 보호하는 것처럼 보이지만, 섬망 상태에서는 초조함, 부상, 흡인 위험을 증가시키며 진정 및 면밀한 관찰 후 최후의 수단으로 사용됩니다. 어둡고 닫힌 방(선택지 2)은 자극을 줄이는 것처럼 들리지만, 어둠은 시각적 오인식을 증가시킵니다. 조용하고 밝은 방에서 자주 관찰하는 것이 선호됩니다.

참고 문헌
1StatPearls: Alcohol Withdrawal금단 섬망의 시기와 벤조디아제핀의 일차 치료
2ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management증상 유발 용량 투여, 재평가, 그리고 항정신병 약물은 보조제로만 사용

## 임상 시나리오

시나리오
매일 과도한 음주를 하던 수술 후 대상자가 마지막 음주 후 약 60시간 만에 CIWA-Ar 점수가 6점에서 19점으로 상승하며, 환각, 지남력 상실, 발열, 자율신경계 과활동을 보입니다.

## 핵심 개념

- **CIWA-Ar** — 알코올 금단 증상의 심각도를 평가하고 증상 유발 벤조디아제핀 용량 투여를 안내하는 10개 항목 척도입니다.
- **Delirium tremens** — 의식 장애, 환각, 자율신경계 과활동을 동반하는 심각한 알코올 금단 증상으로, 일반적으로 마지막 음주 후 48~96시간 이내에 나타납니다.
- **Symptom-triggered therapy** — 검증된 점수가 설정된 역치에 도달할 때만 벤조디아제핀 용량을 투여하고, 각 용량 투여 후 재평가하는 방식입니다.

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## 다른 언어로 보기

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