# 股関節骨折の観血的整復固定術後3日目の患者です。入院時の既往歴には、毎日の多量飲酒が記載されており、最終飲酒は約60時間前です。0800のCIWA-Arスコアは6でした。1400、患者はシーツをいじり、毛布に虫がいると言い、人に対してのみ見当識があります。CIWA-Arスコア19、HR 124/分、BP 164/98 mmHg、T 38.1℃、RR 22/分、SpO2 96%（室内気）、粗大振戦、発汗が見られます。症状誘発型プロトコルでは、CIWA-Arスコアが10以上の場合にロラゼパム2mg静注が指示されています。看護師はどの行動をとるべきですか。すべて選択してください。

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> url: https://mymerci.kr/pages/nclex_q.php?qn_id=617267&lang=ja  
> language: ja  
> subject: Chemical/Substance Use Disorder  
> category: PSI

## 問題

股関節骨折の観血的整復固定術後3日目の患者です。入院時の既往歴には、毎日の多量飲酒が記載されており、最終飲酒は約60時間前です。0800のCIWA-Arスコアは6でした。1400、患者はシーツをいじり、毛布に虫がいると言い、人に対してのみ見当識があります。CIWA-Arスコア19、HR 124/分、BP 164/98 mmHg、T 38.1℃、RR 22/分、SpO2 96%（室内気）、粗大振戦、発汗が見られます。症状誘発型プロトコルでは、CIWA-Arスコアが10以上の場合にロラゼパム2mg静注が指示されています。看護師はどの行動をとるべきですか。すべて選択してください。

1

新たな見当識障害と体温について医師に報告する

2

刺激を制限するために部屋の電気を消し、ドアを閉める

3

幻覚を抑えるためにハロペリドール静注の指示を依頼する

4

手術した股関節を保護するために両側のソフトリストレストレイントを適用する

5

症状誘発型プロトコルに従ってロラゼパム2mgを静脈内投与する

6

ロラゼパム投与の1時間後にCIWA-Ar評価を繰り返す

## 解説

最終飲酒から約60時間後にスコアが6から19に上昇し、見当識障害、発熱、自律神経過活動が見られることは、離脱せん妄の48～96時間の期間に合致します。そのため、プロトコルに従って薬剤を投与し、1時間後に反応を再確認し、新たなせん妄と発熱について医師に報告します。患者が幻覚を見ているためハロペリドールは魅力的ですが、離脱症状を治療するものではなく、痙攣閾値を低下させるため、十分なベンゾジアゼピン投与後の補助薬にすぎません。抑制と暗い部屋は安全と鎮静のための魅力的な手段ですが、興奮と誤認識を増加させます。

## 詳細解説

簡単な答え
プロトコルに従ってロラゼパムを投与し、1時間後にCIWA-Arを再確認し、医師に報告します（選択肢5、6、1）。

これが正しい理由
タイミングが重要な手がかりです。最終飲酒は約60時間前で、離脱せん妄が現れる48～96時間の期間内です。スコアが6から19に急上昇したため、プロトコルの閾値である10を満たしており、ロラゼパムが今すぐ適応されます。症状誘発型プロトコルでは、繰り返しの投与を決定するために、各投与後に再評価が必要です。新たな見当識障害と38.1℃の発熱は、医師が評価しなければならない精神状態の変化です（振戦せん妄と術後患者の感染症は、どちらも検査が必要です）。

簡単な例えやイメージ
離脱症状は、ブレーキ（アルコール）が突然取り除かれた車のようなものです。ベンゾジアゼピンは代替のブレーキであり、ハロペリドールはフロントガラスを覆うだけで、どれくらいの速度で進んでいるかを見ることができません。

記憶のフック
最終飲酒から2～4日目 = DTs（振戦せん妄）に注意：投与、再確認、報告。

NCLEX意思決定ルール
プロトコルの閾値が満たされたら、まずプロトコルに従って行動し、そのスケジュールで再評価し、見当識や発熱に新たな変化があればエスカレートします。

他の選択肢が間違っている理由
幻覚は精神病のように見えるため、ハロペリドール（選択肢3）は魅力的ですが、抗精神病薬はGABA欠乏を治療せず、痙攣閾値を低下させます。これらは十分なベンゾジアゼピン投与後の補助薬にすぎません。抑制（選択肢4）は股関節を保護するように思えますが、せん妄状態では興奮、損傷、誤嚥のリスクを高め、鎮静と綿密な観察後の最終手段です。暗く閉鎖された部屋（選択肢2）は刺激が少ないように聞こえますが、暗闇は視覚的な誤認識を増加させます。静かで明るい部屋で頻繁な観察が好ましいです。

References
1StatPearls: Alcohol Withdrawal離脱せん妄のタイミングとベンゾジアゼピンの第一選択治療
2ASAM Clinical Practice Guideline on Alcohol Withdrawal Management症状誘発型投与、再評価、および抗精神病薬は補助薬としてのみ

## 臨床シナリオ

シナリオ
毎日の多量飲酒歴のある術後患者が、最終飲酒から約60時間後にCIWA-Arスコアが6から19に上昇し、幻覚、見当識障害、発熱、自律神経過活動を呈しています。

## 重要概念

- **CIWA-Ar** — アルコール離脱症状の重症度を評価し、症状誘発型ベンゾジアゼピン投与をガイドする10項目のスケールです。
- **Delirium tremens** — 意識障害、幻覚、自律神経過活動を伴う重度のアルコール離脱症状で、通常、最終飲酒から48～96時間後に現れます。
- **Symptom-triggered therapy** — 検証されたスコアが設定された閾値に達した場合にのみベンゾジアゼピンを投与し、各投与後に再評価を行うことです。

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