# 1단계 — 단서 인식. 즉각적인 후속 조치가 필요한 소견을 강조 표시하세요.

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> subject: Medical Emergencies  
> category: PA

## 문제

1단계 — 단서 인식. 즉각적인 후속 조치가 필요한 소견을 강조 표시하세요.

1형 당뇨병을 앓고 있는 26세 성인 대상자가 18시간 동안의 메스꺼움, 구토, 다뇨증, 점진적인 쇠약 증상으로 내원했습니다. 펌프 튜브는 여전히 꼬여 있었고, 대상자는 전날 저녁부터 인슐린을 거의 받지 못했다고 보고했습니다. 대상자는 나흘 전 맥주 두 잔을 마셨고 어제부터 아무것도 먹지 않았습니다. 대상자는 의식이 명료했으며, 복부는 경직이나 반발통 없이 부드러웠고, 구토와 함께 시작된 미만성 복부 불편감을 호소했습니다. 지난달 A1C는 9.8%였습니다. 활력 징후: HR 124회/분, 30회/분의 깊은 호흡, BP 96/60 (평소 124/78), 체온 37.2 C, 실내 공기에서 SpO2 98%였습니다. 검사 결과: 혈당 462 mg/dL, 베타-하이드록시뷰티레이트 5.8 mmol/L, 정맥 pH 7.19, 중탄산염 10 mmol/L, 칼륨 5.4 mmol/L, 혈청 나트륨 130 mmol/L, 크레아티닌 1.5 mg/dL, 밴드 없는 백혈구 16,800/mm3, 유효 삼투압 286 mOsm/kg였습니다. 요검사에서는 포도당과 케톤이 나타났고, 아질산염과 백혈구 에스테라제는 음성이었습니다.

## 해설

꼬인 튜브는 지속적인 인슐린 결핍의 원인이며, 깊고 빠른 호흡은 산증에 대한 호흡 보상입니다. 베타-하이드록시뷰티레이트 5.8 mmol/L와 중탄산염 10 mmol/L는 심각한 케톤산증을 정의하며, 평소보다 훨씬 낮은 혈압은 체액량 감소를 반영합니다. 측정된 나트륨은 혈당 462 mg/dL에 대해 정상 범위로 교정되며, 밴드 없는 백혈구 증가증, 정상 체온, 음성 요검사는 DKA의 스트레스성 백혈구 증가증에 해당합니다. 부드러운 복부에서 구토와 함께 시작된 불편감은 산증에 해당하며, 286 mOsm/kg의 유효 삼투압은 HHS 범위보다 훨씬 낮고, 과거의 가벼운 음주와 높은 A1C는 급성 상태를 설명하지 않습니다.

## 심화 해설

빠른 답변
꼬인 펌프 튜브, 30회/분의 깊은 호흡, 혈압 96/60 (평소 124/78), 베타-하이드록시뷰티레이트 5.8 mmol/L, 중탄산염 10 mmol/L입니다.

이것이 정답인 이유
펌프 사용자는 체내에 장시간 작용하는 인슐린이 없으므로, 꼬인 라인은 몇 시간 내에 케톤산증을 유발하며, 펌프를 제거하고 정맥 인슐린으로 대체될 때까지 활성 원인으로 남아 있습니다. DKA의 심각도는 혈당보다는 케톤, 중탄산염, pH로 판단하는데, 여기서는 혈당이 중간 정도로만 상승했으며 일반적인 HHS 범위보다 훨씬 낮습니다. 쿠스마울 호흡은 신체가 산증을 보상하고 있음을 보여주며, 대상자의 평소 수치보다 28 mm Hg 낮은 수축기 혈압과 빈맥은 임상적으로 중요한 체액량 손실을 확인시켜 줍니다.

쉬운 비유 또는 심상
펌프를 꼬인 정원 호스라고 상상해 보세요. 수도꼭지는 켜져 있지만 정원에는 아무것도 도달하지 않고, 몇 시간 내에 케톤 잡초가 자라납니다.

기억을 돕는 요령
"케톤과 중탄산염이 DKA를 등급화하고, 혈당은 대화를 시작할 뿐입니다."

NCLEX 의사결정 규칙
고혈당 위기가 의심될 때, 여전히 활성 상태인 원인, 산-염기 심각도, 그리고 관류를 우선시하세요. 다른 진단을 추적하기 전에 혈당에 대해 나트륨을 교정하고 산증을 고려하여 백혈구 증가증과 복통을 해석하세요.

다른 선택지가 오답인 이유
나트륨 130 mmol/L는 저나트륨혈증처럼 보이지만, 혈당 462 mg/dL에 대해 교정하면 약 136~139 mmol/L가 됩니다. 백혈구 16,800/mm3는 감염을 시사하지만, 밴드가 없고, 체온은 37.2 C이며, 요검사는 음성이고, 유발 요인은 이미 확인되었으므로, 이는 DKA의 전형적인 스트레스성 백혈구 증가증입니다. 경직이나 반발통 없이 부드러운 복부에서 구토와 함께 시작된 미만성 복부 불편감은 DKA의 산증 관련 통증입니다. 이는 산증이 개선된 후에도 지속될 경우에만 재평가됩니다. 286 mOsm/kg (2 x 130 + 462/18)의 유효 삼투압은 고삼투압 위기와 연결시키고 싶게 만들지만, HHS는 케톤증이 거의 없는 약 300 mOsm/kg 이상을 필요로 합니다. 나흘 전 마신 맥주 두 잔은 최근 과도한 음주와 낮은 또는 정상 혈당을 동반하는 알코올성 케톤산증을 뒷받침하지 않습니다. A1C 9.8%는 만성적인 조절 상태를 반영하며, 급성 위기를 반영하지 않습니다.

References
1Hyperglycemic Crises in Adults With Diabetes: A Consensus Report (Diabetes Care, 2024)DKA 진단 기준, 중탄산염 및 pH에 따른 심각도, 교정된 나트륨, DKA의 백혈구 증가증 및 복통, HHS와의 구별
2ADA Standards of Care in Diabetes—2025DKA 유발 요인으로서의 인슐린 펌프 고장 및 고혈당 위기 관리

## 임상 시나리오

사례 업데이트
초기 사정 — 1형 당뇨병 대상자가 약 18시간 동안 펌프 인슐린을 거의 받지 못했으며, 현재 구토와 쇠약을 겪고 있습니다.

## 핵심 개념

- **Diabetic ketoacidosis** — 케톤혈증, 대사성 산증(낮은 중탄산염 및 pH), 그리고 일반적으로 고혈당을 동반하는 인슐린 결핍 위기입니다.
- **Corrected sodium** — 혈관 공간으로 수분을 끌어들여 측정된 나트륨을 낮추는 고혈당에 대해 조절된 나트륨입니다.
- **Kussmaul respirations** — 이산화탄소를 제거하여 대사성 산증을 보상하는 깊고 빠른 호흡입니다.

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