# 2단계 — 단서 분석. 각 빈칸에 가장 적합한 보기를 선택하여 분석을 완료하세요.

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> language: ko  
> subject: Pathophysiology  
> category: PA

## 문제

2단계 — 단서 분석. 각 빈칸에 가장 적합한 보기를 선택하여 분석을 완료하세요.

32세 G3P3 대상자는 옥시토신으로 유도된 장시간 분만 후 질 분만을 한 지 20분 되었습니다. 정량화된 혈액 손실은 분만 시 350mL였고, 다음 10분 동안 150mL가 추가로 발생했으며 계속되고 있습니다. 자궁저부는 부드럽고, 배꼽 위에 있으며, 오른쪽으로 편위되어 있습니다. 방광이 촉진됩니다. 태반은 완전해 보이며 열상은 보이지 않습니다. 심박수는 112회/분이고 혈압은 94/58mmHg입니다. 출혈의 가장 가능성 있는 주요 원인은 ::선택::검진에서 놓친 생식기 열상잔류 태반 조각자궁 근육 긴장도 소실입니다. 자궁저부의 위치는 ::선택::자궁을 밀어내는 방광 팽만자궁을 옆으로 미는 광인대 혈종자궁저부의 부분적 내번증로 가장 잘 설명됩니다. 심박수와 혈압은 ::선택::장시간 분만 후 통증과 피로에 대한 예상 반응상당한 혈액 손실과 일치하는 1.0 이상의 쇼크 지수임신성 고혈압 치료의 효과로 가장 잘 해석됩니다. 만약 대상자가 단단한 자궁저부와 거의 보이지 않는 출혈과 함께 심한 직장 압박감을 호소했다면, 간호사는 ::선택::자궁 이완증 재발잔류 부태반엽은폐된 질 또는 외음부 혈종을 의심할 것입니다.

## 해설

옥시토신으로 유도된 장시간 분만 후에도 출혈이 계속되고 자궁저부가 부드러우면 이완증을 시사합니다. 방광이 촉진되고 자궁을 위쪽과 오른쪽으로 밀어내면 수축이 악화됩니다. 수축기 혈압이 90mmHg 이상이더라도 쇼크 지수 112/94(약 1.2)는 상당한 출혈을 나타냅니다. 단단한 자궁과 적은 외부 출혈과 함께 통증이나 압박감이 있다면 은폐된 혈종을 시사합니다.

## 심화 해설

빠른 답변
자궁 근육 긴장도 소실; 방광 팽만; 쇼크 지수 1.0 이상; 은폐된 질 또는 외음부 혈종.

이것이 정답인 이유
네 가지 T(긴장도, 외상, 조직, 트롬빈)를 사용하여, 옥시토신에 노출된 장시간 분만 후 부드럽고 높은 자궁저부는 긴장도 문제입니다. 태반이 완전해 보일 때에도 잔류 조직이 여전히 가능하지만, 가역적인 이완증의 원인(꽉 찬 방광)이 있을 때는 가장 가능성 있는 주요 원인이 아닙니다. 방광은 위쪽 및 측면 변위를 설명합니다. 심박수를 수축기 혈압으로 나누면 약 1.2의 쇼크 지수가 나옵니다. 출산 후 0.9~1.0 이상의 값은 수혈 및 단계적 치료의 필요성을 예측하며, 이는 임신 관련 혈액량 증가가 저혈압을 지연시키기 때문에 중요합니다. 압박 통증과 거의 보이지 않는 출혈이 있는 단단한 자궁은 전형적인 혈종의 모습입니다.

쉬운 비유 또는 심상
자궁을 열린 혈관을 움켜쥐어야 하는 주먹이라고 생각해 보세요. 장시간 분만 후 지친 주먹은 꽉 찬 방광에 의해 중심에서 밀려나면 움켜쥘 수 없습니다.

기억 팁
"물렁물렁함 = 긴장도; 단단하지만 출혈 = 외상; 단단하고 통증이 있으며 건조함 = 혈종."

NCLEX 의사결정 규칙
산후 출혈 시 자궁저부 검진이 먼저 출혈원을 결정합니다. 부드러우면 다른 원인이 증명될 때까지 이완증을 의미하며, 쇼크 지수가 1.0 이상이면 혈압 수치와 관계없이 상당한 혈액 손실을 의미합니다.

다른 보기가 오답인 이유
검진이 불완전할 수 있으므로 놓친 열상은 매력적인 보기이지만, 열상은 자궁이 단단할 때 출혈합니다. 잔류 태반 조각은 이완증을 유발할 수 있지만, 태반은 완전해 보였고 꽉 찬 방광이 더 즉각적인 설명을 제공합니다. 광인대 혈종도 자궁을 변위시키지만, 방광이 촉진되고 출혈은 외부적입니다. 자궁 내번증은 촉진 시 자궁저부가 없거나 함몰되어 나타나며, 높고 편위된 형태가 아닙니다. 통증이나 피로로 인한 빈맥, 또는 항고혈압제 복용으로 인한 저혈압은 출혈이 계속되는 동안 반응을 지연시키는 위안이 되는 설명입니다. 부태반엽 또는 이완증 재발은 압박 통증이 있는 단단한 자궁을 유발하지 않습니다.

References
1ACOG Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage주요 원인으로서의 자궁 이완증; 긴장도, 외상, 조직, 트롬빈 평가; 방광 팽만 및 조기 인지
2CMQCC: OB Hemorrhage Toolkit정량화된 혈액 손실, 활력 징후 유발 요인, 단계별 출혈 반응

## 임상 시나리오

사례 업데이트
간호사는 출혈 양상, 자궁 소견, 출혈원 검사 및 활력 징후를 통합합니다.

## 핵심 개념

- **Shock index** — 심박수를 수축기 혈압으로 나눈 값입니다. 산후 약 0.9~1.0 이상의 값은 상당한 출혈을 나타냅니다.
- **Four Ts of postpartum hemorrhage** — 출혈원을 식별하는 데 사용되는 프레임워크인 긴장도, 외상, 조직, 트롬빈입니다.
- **Puerperal hematoma** — 질 또는 외음부 조직에 숨겨진 혈액이 축적되어 외부 출혈은 거의 없지만 통증과 압박감을 유발하는 것입니다.

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